Hier können Sie in unserem FEMICA-FORUM
mit anderen Betroffenen über ihre Erfahrungen diskutieren!
Link: http://femica.plusboard.de
Wir freuen uns sehr auf Ihre Beiträge!
FRANKREICHS MODERNE GYNÄKOLOGIE
Französische Gynäkologie: MODERNST, Frauenfreundlich, Informativ: CNGOF http://www.cngof.asso.fr/
Das französische nationale Collège der französischen Gynäkologenschaft informiert BESTENS mittels MODERNSTER Technik, wie Diaporamas zu allem was die Gynäkologie betrifft. Jeder, der französisch spricht, kann sich so optimal informieren und ist immer am neuesten Stand der besten ExpertInnen der gesamten frankophonen Welt!
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/conf2004/conf/016/index.htm
das Gyneweb- Informationsportal im Internet zur Gynäkologie http://www.gyneweb.fr/
die großartige Sparte der medizinischen Gynäkologie, die es bei uns nie gegeben hat! http://www.fncgm.com/
der GMVI- Studiengruppe für Menopause und hormonelles Altern
http://www.gemvi.org/vieillissement-hormonal.php
· Im deutschsprachigen Raum:
haben wir bei weitem nicht diese gut zusammengefassten Informationen für jeden Laien zugänglich!
Das Bewusstsein über den Wert der weiblichen Organe fehlt im deutschen Sprachraum noch weitgehend, nicht zuletzt aufgrund der mangelnden zentralen und weit gestreuten Information!
Daraus resultiert dass es bei uns oft heißt:
die ist FRAU SELBER SCHULD, bei Kurzzeit- und Langzeitfolgen (physisch, psychisch, sexuell)
nach ihrer KASTRATION oder durch ORGANVERLUST der Gebärmutter
· In den romanischen und nördlichen Ländern Europas:
Ist die der TATSACHE der ORGANENTFERNUNG von Eierstöcken und Gebärmutter SCHULD bei Kurzzeit- und Langzeifolgen (physisch, psychisch, sexuell) - und NICHT die Frau!
In den anderen europäischen Ländern, haben 30 bis 46% der Frauen keine Gebärmutter mehr wenn sie 50 Jahre alt sind, wohingegen es in Frankreich nur 14 % sind am Ende ihres Lebens
Warum?
In Frankreich wurden bis 1986 die sog. gynécologues médicales ausgebildet! Einzigartig in Europa - und das sind vorwiegend Frauen.
Was ist die gynécologie médicale?
Die Sparte "medizinische Gynäkologie" gibt es nur in Frankreich. Sie wird hauptsächlich (87%) von Frauen ausgeführt, sie
beschäftigt sich mit der Prävention und der medizinischen Obsorge für alle gynäkologischen Probleme einer Frau im Alter von 10 bis 99. Es handelt sich um einer besondere, delikate Konsultation, denn es ist eine intime Sprechstunde. Seinen Arzt zu suchen, ist am wichtigsten.. Es ist dies eine Besonderheit angepasst für die Frauen von heute, wohingegen vor 50 Jahren die Frauen vorwiegend Geburtshelfer und Chirurgen brauchten.
Unsere Sparte unterscheidet sich von der Gynäkologie-Geburtshilfe und ergänzt die chirurgische Sparte, die technischer und einschreitender ist denn diese orientiert sich eher an den Risikogeburten und an der Chirurgie.
Im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern wurden diese spezialisierten Arztbesuch von der Krankenversicherung übernommen, also für alle vor allem in den Bezirken wo die Bedürftigsten von der Gesundheitskarte profitieren. In den anderen europäischen Ländern gibt es keine Gynéco medicaux, es ist der Allgemeinmediziner der sicherstellt, oder nicht,dass die Frauen gynäkologisch betreut werden und der sie mehr oder weniger rasch bei Problemen zum Gynäkologen und Geburtshelfer weiter schickt.
Die großen Vorteile dieser Praxis:
Dank der Beratung der gynécologue médicale seit 30 Jahren:
- die Verhütung ist Teil des Alltags geworden zu guten Bedingungen (wir sind das Land wo sie am vielfältigsten und am verbreitetsten ist)
-die Vorsorge hat sich beachtlich entwickelt: Krebsprävention und Prävention von Geschlechtskrankheiten, die für viele Tote verantwortlich sind, Prävention von Unfruchtbarkeit und von chirurgischen Eingriffen, die physisch und psychisch verstümmeln;
-Dank unserer medikamentösen und hormonellen Behandlung, sind ein guter Teil der "Totaloperationen" in unserern Tagen überflüssig geworden und außerdem beugen wir der Osteoporose der älteren Frau vor.
Einige Zahlen:
Nach den Zahlen des Krebsregisters gab es vor 20 Jahren ungefähr 6000 invasive Fälle von Gebärmutterhalskrebs pro Jahr, heute sind es 1600;
- In den anderen europäischen Ländern, haben 30 bis 46% der Frauen keine Gebärmutter mehr wenn sie 50 Jahre alt sind, wohingegen es bei uns 14 % sind am Ende ihres Lebens;
- mehr als 13% Überleben des Brustkrebses bei den französischen Frauen nach dem Internationalen Büro der Krebsforschung
La fin d'une exception française: la gynécologie médicale
Depuis deux ans, " Pour la santé des femmes, Comité de Défense de la Gynécologie Médicale ", composé de gynécologues et d’usagères, se bat pour défendre cette spécialité " de terrain ", une exception en Europe. Les arguments de Dominique Malvy...
Nous voulons le rétablissement de cette spécialité considérée comme un acquis par les femmes au même titre que la contraception ou l'IVG.
Quel est le problème aujourd'hui ?
1) Depuis 1986, on ne forme plus de gynécologues médicaux, la spécialité n'existe plus. Par conséquent, dans 15 à 25 ans, il n'y aura plus de gynécos médicaux.
2) De plus, avec le système du médecin référent et du contrat de fidélité, la liberté de consulter directement son gynéco est fortement remise en question. C'est le début d'une médecine à deux vitesses.
Qu'est-ce que la gynécologie médicale ?
La gynécologie médicale n'existe qu'en France. Pratiquée essentiellement par des femmes (87%), elle s'occupe de la prévention et des soins médicaux de tous les problèmes gynécologiques d'une femme de 10 à 99 ans. Il s'agit d'une consultation particulière, délicate, car c'est une consultation intime tant dans ce qui est dit que dans l'examen lui-même. Choisir son médecin est fondamental. C'est une spécialité faite "sur mesure" pour les femmes d'aujourd'hui, alors qu'il y a 50 ans, les femmes avaient essentiellement besoin de médecins accoucheurs et de chirurgiens. Notre spécialité se distingue et est complémentaire de la gynécologie-obstétrique, spécialité chirurgicale, plus technique, plus interventionniste car plus orientée justement vers les accouchements à risque et la chirurgie.
Contrairement aux autres pays européens, ces consultations spécialisées sont jusqu'à présent prises en charge par la sécurité sociale, donc accessibles à toutes, surtout dans les départements où les plus démunies bénéficient de la carte santé. Dans les autres pays européens, il n'y a pas de gynéco médicaux; c'est le médecin généraliste qui assure, ou pas, le suivi gynécologique des femmes et qui adresse, plus ou moins, rapidement, au gynéco-obstétricien les femmes qui lui posent un problème.
Les bienfaits de cette pratique
Grâce aux consultations de gynécologie médicale, depuis 30 ans:
- la contraception est rentrée dans les mœurs dans de bonnes conditions (nous sommes le pays où elle est la plus diverse et la plus diffusée);
- la prévention s'est considérablement développée: prévention des cancers et des MST responsables de morts, de stérilités, d'interventions chirurgicales mutilantes physiquement et psychologiquement;
- Grâce à nos traitements médicaux et hormonaux, bien des "totales" sont devenues de nos jours inutiles et, par ailleurs, nous prévenons sans danger l'ostéoporose de la femme plus âgée.
Quelques chiffres:
- D'après les chiffres des registres des cancers, il y avait environ
6 000 cancers invasifs du col de l'utérus par an, il y a 20 ans, il y en a 1 600 aujourd'hui;
- Dans les autres pays européens, 30 à 46% des femmes n'ont plus d'utérus à 50 ans , contre 14%chez nous à la fin de leur vie;
- 13% de plus de survie dans le cancer du sein chez les femmes françaises.
d'après l'Agence Internationale pour la Recherche sur le Cancer.
Pour quoi nous battons-nous?
Nos objectifs:
1) le rétablissement de la spécialité de gynécologie médicale, supprimée depuis 15 ans environ.
2) le maintien de l'accès direct au gynécologue pour toutes les femmes qui le souhaitent.
http://www.penelopes.org/archives/pages/beijing/textes/gyno2.htm
ARTICLE IN PRESS
2618 I. Lo¨wy, G. Weisz / Social Science & Medicine 60 (2005) 2609-2622
1. The products tested are not used in France where
they are recognized to have serious side effects. French
gynaecologists, in contrast, prescribe a wide array of
other substances and tinker with molecules and doses in
order to adapt HRT to the physiological profile of each
woman. They also carefully assess the physiological
effects of each molecule through in vitro experimentation,
clinical observations, and breast and uterine
biopsies.
2. The mode of use is different. All the women
enrolled in WHI took an oral combination of estrogens
and progestins. French women use mainly estrogen
patches or, more rarely, gels and nasal sprays, in
combination with progestogen pills. The absorption of
estrogens via the skin bypasses the liver, reducing the
risk of proliferative effects on breast tissue. North
American doctors ordinarily prescribe a continuous
intake of progestins, while the French doctors have a
preference for discontinuous, cyclic administration
Porch, Lee, Cook, Rexrode, & Burin, 2002). Both of
these objections have been met to some extent at least by
the Million Women’s Study which included products
that are in current use throughout Europe (Rochefort &
Sureau, 2003). But this is not an RTC and is criticized
on methodological grounds.
3. French critics have highlighted other issues as well,
particularly the advanced average age of the women who
participated in the WHI study.14
The arguments employed to sustain the claim that
there is no need to limit HRT to 5 years—different
molecules, different women, different doses and mode of
administration, better gynaecological supervision, evidence
derived from biochemical studies in cell culture
and from investigation of proliferation indexes in
surgical biopsies from normal human breast tissue—
are very similar to those employed to justify progestin
use for premenopausal women (de Lignie` res, 2002).
Frequently, they are advanced by exactly the same
people. The tide of medical opinion may or may not
change as a result of a new report produced for the
prestigious Academy of Medicine that cautiously supports
restrictions on use while calling for a European
RCT (Rochefort & Sureau, 2003). But in the meantime
French and North American women—as well as their
doctors—have reacted very differently to news about
HRT risk. In 2003, there was a sharp (more that 50%)
decrease in HRT prescriptions in the USA (Ettinger,
Grady, Tosteson, Pressman, & Macer, 2003; Hersch,
Stefanick, & Stafford, 2004); in France, in contrast, only
19% of women decided to stop HRT use, and onequarter
of these eventually went back to this therapy in
diminished doses (Andre, 2003).
The story of HRT is closely related to the progestin
story discussed in this paper. Foreign studies of HRT, in
the absence of more direct evidence, constitute the most
convincing available argument that risks may be
associated with pre-menopausal progestin therapy. In
fact, these studies are constructed in such a way as to
cast doubt on or simply ignore the French assumption
that the boundary between treatment for pre- and postmenopausal
women constitutes a rather fuzzy continuum.
It is likely that the future of progestin therapy for
pre-menopausal women in France will be decided
ultimately by local perceptions of the dangers of postmenopausal
hormone therapy.
The growing influence of evidence based medicine in
France does not seem—for the moment—to have
eliminated local variance in practices. This should not
surprise us. Doctors and patients function in specific
cultural milieus. Research styles differ as do the sociopolitical
contexts in which these styles operate. Even
within the epidemiological research style which claims
superiority over all others for evaluating risk and efficacy,
results are frequently inconclusive enough to permit
multiple readings of the evidence and these readings are
inevitably informed by prior scientific, cultural and
political commitments. Perhaps, then, it is our quest for
uniformity that requires closer examination.
http://www.mcgill.ca/files/ssom/FrenchHormones.pdf
Quelle vie après une ménopause chirurgicale? Comment aider les femmes à surmonter ce cap?
En direct des 9es Avancées en Gynécologie & Obstétrique, Paris 2006
Propos recueillis par Aude Lecrubier
La rubrique Forum, c’est vous, vous en situation, vous derrière votre bureau, le crayon sur l’ordonnance. Au-delà des grandes études épidémiologiques et de l’“evidence base medicine”, les experts vous donnent en toute simplicité leur façon de réagir à une situation donnée.
D. Elia
L’avis de Pierre Marès
CHU Centre Caremeau, rue du Dr Robert Debré, 30029 Nîmes Cedex 4
Évaluer les bénéfices et les risques : le point de vue du chirurgien
Tout d’abord rappelons que l’hystérectomie reste un geste important sur le plan chirurgical mais aussi au niveau du vécu de chaque femme.
L’acte chirurgical, même si les procédures actuelles ont permis d’en diminuer les risques ne doit pas être banalisé même entre les mains des meilleurs opérateurs. Il est utile de rappeler que certains risques sont majorés après l’hystérectomie telle l’incontinence d’urine qui augmente sensiblement après 50 ans. L’incontinence urinaire par urgenturie ou par impériosité est très invalidante et ce phénomène aura tendance à s’aggraver compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie. Son traitement impose des prises en charge médicales au long court. Parallèlement aux problèmes urinaires, après les hystérectomies, en particulier lorsqu’une ovariectomie est associée, des pathologies digestives peuvent survenir telles que les troubles du transit qui viennent souvent majorer une constipation initiale. Certains soulignent également les difficultés sexuelles post-chirurgie souvent associées à des phénomènes douloureux. L’hystérectomie est un geste utile mais qui doit être proposée après réflexion, discussion et en tenant compte de l’avis de la femme. En effet, les douleurs peuvent avoir des répercussions sur la qualité de vie et certaines études retrouvent ces phénomènes dans 40 % des cas en post-hystérectomie.
Lorsque le choix de l’hystérectomie est fait, se pose alors celui de l’ovariectomie. Sur l’ensemble des cas d’hystérectomies, près de la moitié est associée à une ovariectomie. Si l’opérateur opère par voie haute, les études montrent que les ovaires sont retirés dans deux tiers des cas. S’il opère par voie basse, il les laisse dans deux tiers des cas.
La principale indication d’ovariectomie est le risque de cancer de l’ovaire, dont le pronostic reste toujours mauvais et dont la prise en charge chirurgicale est difficile. Ce risque qui se situe autour de 5 % a poussé certaines équipes à proposer une ovariectomie systématique. Aujourd’hui, l’indication d’ovariectomie systématique n’est plus proposée en première intention. Les ovaires ne doivent être enlevés que s’il existe une pathologie ovarienne ou si la femme le souhaite. Cette indication doit être systématiquement discutée à partir de 50 ans avec la patiente en tenant compte des femmes à risque en particulier les femmes porteuses de la mutation Brca1 car le risque d’avoir un cancer de l’ovaire reste augmenté dans cette population. Il est important bien sûr de tenir compte des antécédents familiaux.
Quels sont les risques de laisser les ovaires ? Un certain nombre d’études ont rapporté 3 % de risque d’anomalies dans le postopératoire. Ceci conduit à des chirurgies souvent compliquées en raison de phénomènes adhérentiels résiduels.
Par contre, il paraît inutile de laisser un ovaire isolé sous le prétexte de laisser une imprégnation ovarienne car le risque d’intervention est augmenté et la fonctionnalité de l’ovaire est discutable.
En conclusion, l’indication de l’hystérectomie ne doit pas être portée systématiquement dès les premiers troubles mais après une analyse de la pathologie initiale et proposée après échec des différents traitements médicamenteux dont on a expliqué les avantages et les limites à la patiente.
Concernant l’indication d’ovariectomie, celle-ci ne doit plus être systématique dès qu’une femme est opérée entre 40 et 50 ans. Elle peut être proposée à partir de la cinquantaine en expliquant les avantages et les risques aux patientes. Entre 45 et 50 ans, la proposition de l’ovariectomie doit être aménagée en fonction du contexte familial et du terrain personnel (Brca1).
Lorsqu’il n’y a pas de risque majoré de cancer des ovaires, ceux-ci peuvent être respectés permettant simultanément d’assurer leur fonctionnalité non plus ovulatoire mais au niveau stromal. En effet, en post-ménopause, les œstrogènes disparaissent mais la sécrétion d’androgènes diminue progressivement. La femme a donc le temps de s’y adapter.
En cas d’ovariectomie, la production androgénique s’arrête immédiatement et peut avoir des conséquences sur la qualité de vie et la libido.
L’indication de l’hystérectomie que ce soit pour des méno-métrorragies sur adénomyose ou sur un utérus fibromateux ou une autre indication se pose rarement dans l’urgence et permet très souvent d’avoir dans un premier temps une réponse médicale permettant d’aborder les questions et de l’hystérectomie et de l’ovariectomie.
Actuellement, les indications d’hystérectomie avec ovariectomies chez les femmes relativement jeunes doivent être discutées puisque si l’on sait remplacer le traitement œstrogénique facilement, il apparaît de plus en plus qu’un certain nombre de patientes est particulièrement sensible au déficit androgénique lorsqu’une ovariectomie est associée. Il devient essentiel que nous sachions dépister les symptômes de déficit androgénique lorsqu’une ovariectomie a été réalisée afin de savoir proposer une association thérapeutique la plus pertinente pour les patientes, œstrogènes et si nécessaire androgènes.
L’avis de Michèle Lachowsky
Gynécologue, Consultante en psychosomatique, Service de gynécologie-obstétrique, CHU Bichat, Paris
Qu’en pensent les femmes ?
Il y a en France un million de femmes entre 20 et 74 ans en ménopause chirurgicale. La ménopause chirurgicale est une épreuve difficile, notamment, au niveau psychologique. Pour les femmes, elle n’a rien à voir avec la ménopause naturelle. Alors qu’elles ont beaucoup entendu parler de la ménopause naturelle, qui est un phénomène physiologique, programmé, plus ou moins accompagné par le corps médical, la ménopause chirurgicale est inattendue. C’est une maladie.
La ménopause chirurgicale est encore plus mal vécue que la ménopause précoce car elle signifie perdre son utérus et ses ovaires, perdre le lieu de sa féminité.
À l’annonce d’une possible nécessité de ménopause chirurgicale, les femmes vont se poser des questions et n’obtiendront pas toujours les mêmes réponses du côté du chirurgien et du côté des médecins gynécologues. Or, il est essentiel d’apporter le même message. Les réponses techniques doivent être données au même titre que les réponses sur ce que va représenter pour elle l’avenir sans utérus et sans ovaires. La qualité de vie des patientes après l’hystérectomie dépend énormément des discussions qui auront précédé l’intervention, et le rôle de celui qui la pratiquera est capital.
Il faut savoir préparer les patientes pour connaître ce que représente pour elles l’ablation des ovaires au niveau de leur sexualité et de leur image personnelle.
Leurs inquiétudes doivent être entendues et non banalisées. La discussion est impérative pour permettre aux femmes de se rendre compte à quel point cet acte est acceptable et important.
Il est important de dialoguer avec elles sur la voie d’abord, notamment à cause de la cicatrice, et du temps d’hospitalisation que cela va représenter.
Pour certaines, l’hystérectomie peut être un réel soulagement, mais pour beaucoup, quel que soit le désir ou non d’avoir encore des enfants, l’hystérectomie est une perte du symbole de la féminité.
Au moment où les femmes subissent une hystérectomie, elles ont souvent une vie professionnelle stable, fait la paix avec un corps qui ne les enthousiasmait pas toujours, et eu le nombre d’enfants qu’elles voulaient. La ménopause chirurgicale brouille les cartes, c’est donc un choc qui est associé à un profond sentiment d’injustice devant ces années “volées”. Alors comment les aider ? Étant donné les traitements disponibles actuellement, il ne faut pas que les femmes aient en tête qu’elles vont subir un vieillissement prématuré, que leur silhouette va changer, et qu’elles ne seront plus des femmes désirables ou qu’elles n’auront plus de sexualité normale.
Ce que les patientes souhaitent, c’est que ménopause et séduction, ménopause et sexualité ne soient pas des missions impossibles. Or c’est chose possible. Si la ménopause n’est pas le printemps, elle n’est pas l’hiver non plus. Je dirais qu’elle est l’été indien…
http://www.medspe.com/site/templates/template.php?identifiant_article=3328&surlignage=1&PHPSESSID=ad
Les Gynécologues sont très en colère : il décident d'écrire une lettre ouverte au Président CHIRAC, je vous la reproduis ci-dessous pour ses principaux passages.
"Monsieur le Président de la République,
Nous vous demandons d'intervenir, maintenant, pour le rétablissement et la garantie de l'accès direct des femmes à leur gynécologue, la création des postes d'internes nécessaires, ainsi que pour le rattachement de la spécialité de gynécologie médicale au Conseil national des universités.
En effet, trois millions de femmes et d'hommes ont signé la pétition du Comité de défense de la gynécologie médicale, lancée depuis maintenant huit ans par des femmes et des gynécologues qui ont combattu sans relâche sur deux demandes :
- la mise en place des mesures nécessaires au maintien des effectifs des gynécologues médicaux : le diplôme spécifique de Gynécologie médicale distinct de l'obstétrique, la création de 119 postes d'internes par an et la nomination d'enseignants ;
- la garantie assurée par un texte ayant force de loi de l'accès direct au gynécologue de son choix, avec remboursement par la Sécurité sociale des consultations et des soins s'y rapportant, sans pénalisation financière.
Le 1er février 2003, nous avons obtenu un diplôme recréant une spécialité de gynécologie médicale. Depuis, on nous affirme ici et là que les femmes ont eu entièrement gain de cause.
Pourtant nous sommes aujourd'hui plus inquiètes que jamais pour la santé des femmes.
1. Les conditions d'exercice des gynécologues aboutissent à accélérer le processus de leur disparition programmée…
2. Seulement 20 postes d'internes en tout et pour tout ont été attribués à cette discipline en 2003 et 2004 au lieu de 119 (1 pour 5 départements par an), le nombre d'internes n'étant pas encore connu pour 2005. Compte tenu du déficit de 300 postes depuis trois ans, 139 postes d'internes par an sont aujourd'hui nécessaires pour le simple renouvellement des effectifs actuels de gynécologues médicaux !...... »
« …De plus, l'accès direct est aujourd'hui remis en cause (NB pour les gynécologues à honoraires strictement conventionnés : cette mesure ne concerne pas les médecins à honoraires libres comme moi -Docteur David Elia)
Les femmes nous posent la question : "Serai-je toujours intégralement remboursée pour toutes mes consultations de gynécologie à partir du 1er juillet ?"…. »
« ….Nous tenons à vous rappeler les raisons profondes de notre combat pour le rétablissement et la sauvegarde de la gynécologie médicale. Faut-il redire encore que cette exception française à laquelle nous sommes résolument attachées a contribué au bon niveau de santé dont notre pays pouvait être fier ?
Des milliers de vies sauves, des jeunes femmes préservées d'avortements traumatisants, d'autres, d'interventions mutilantes que sont les hystérectomies et les ablations du sein.
Des millions de femmes qui ont vu leur vie transformée, libérée par l'accès personnalisé et conscient à la contraception, aux traitements hormonaux, par la possibilité d'aborder leurs problèmes spécifiques de femmes avec des gynécologues réceptifs à leurs préoccupations et facilement accessibles aussi bien matériellement que psychologiquement.
Monsieur le Président de la République, comment une jeune fille pourrait-elle soigner rapidement et efficacement l'infection qui risque de la rendre à tout jamais stérile ?
Combien de temps serait perdu avant le diagnostic précis d'une tumeur du sein ou de l'ovaire et son traitement urgent ?
Une hémorragie génitale sera-t-elle considérée comme une urgence (donc d'accès direct) ?
Il est impossible d'en arriver à une telle situation.
Nous répétons ce que nous disons depuis des années : la santé des femmes est en danger.
C'est pourquoi l'assemblée annuelle du Comité de défense de la gynécologie médicale a décidé de s'adresser de nouveau à vous de façon solennelle : nous sommes en 2005, en France. Devrions-nous accepter de perdre ce que nos mères et nos grands-mères avaient acquis, l'avancée de la médecine que représente la gynécologie médicale ?
Il s'agit du maintien du niveau de santé des femmes dans ce pays.
Monsieur le Président de la République, pour nous, pour nos filles, pour nos petites-filles, nous vous demandons d'intervenir, maintenant :
- pour le rétablissement et la garantie de l'accès direct des femmes à leur gynécologue ;
- pour la création des 139 postes nécessaires par an ;
- ainsi que pour le rattachement de la spécialité de gynécologie médicale au CNU (sous-section 54-05 : Biologie et médecine du
développement et de la reproduction). Faites signer un arrêté en ce sens.
Nous vous prions d'agréer, Monsieur le Président de la République, l'expression de notre haute considération.
Pour l'assemblée générale du CDGM(*),
Réunie le 24 avril 2005
http://docteurdavidelia.fr/internet/index.php?numrubrique=347&numarticle=1027
Hystérectomie et déconstruction
«au delà du corps»
Sexologos n° 30
Fevrier 2008
Elisabeth
GALIMARD-MAISONNEUVE
Eine hormonell-funktionell bedingte Trauer im Fall der Ovarektomie bei einer Frau, die nicht in der Menopause ist
Das brutale Ausbleiben von Östrogenen (E2) und Testosteron (Te) amputiert die Sexualität von seinem biologisch hormonellen Determinismus.
Das Ausbleiben von E2 kann eine Verminderung der Lebensqualität durch Hitzewallungen, Schlafstörungen und Störungen der Gemütsverfassung, durch Polyarthralgien, durch vaginale Trockenheit, durch den Rückgang der sexuellen Empfindungen, durch urogenitale Probleme, durch Hauttrockenheit bewirken und mit Energieverlust und androider Gewichtszunahme einhergehen, die als Stigmata des Alterns erlebt werden.
Der brutale Sturz des Testosteron von 50% bringt eine Kraftlosigkeit mit sich, einen Rückgang des sexuellen Verlangens bei 30 bis 50% der Frauen, mit einem Leidendruck in einem Drittel der Fälle. Die phantasmatische Aktivität ist gestört mit Fantasmen, die weniger aktiv sind, weniger spontan, weniger wirksam.
Die Ovarektomie bringt signifikant mehr Depressionen mit sich, mehr Angstzustände und Unwohlbefinden, aber es scheint dass die negative Auswirkung sich in 2 Jahren mildern würde.
Die Brutalität des Rückgangs von E2 und Te spielt sicherlich eine Rolle in der schlechten Toleranz und der Schwierigkeit für den Organismus sich an diese Karenz zu gewöhnen. Die Studien finden wieder mehr Leid wegen der Fruchtbarkeit: 13% gegenüber 5% und 43% gegenüber 21% in 3 Jahren.
Die Ovarektomie bringt deutlich mehr Rückgang an sexueller Lust, an negativen Empfindungen (ich enttäuschte meinen Partner (90%), ich fühlte mich unglücklich (80%), weniger weiblich (55%), gedemütigt (39%) etc. (n= 119) und die Veränderung der Sexualität (signifikanter Rückgang der Befriedigung in den 7 Bereichen des „Profils der weiblichen Sexualfunktion“): Begehren, Exaltation, Lustempfinden, Aktionsfähigkeit, Besorgtheit, Orgasmus, Selbstbildnis).
Die Auswirkung des Rückganges der Lust als Effekt der Ovarektomie ist deutlich häufiger bei den Frauen zwischen 20 und 49 Jahren (+13%) im Vergleich zu Frauen, die schon in der Menopause sind (+4%) mit doppelt hohem Leidensdruck, der mit dem Rückgang des Lust einhergeht (HSDD): 53% gegenüber 26% bei den Frauen zwischen 50 und 70 Jahren. Der Rückgang von 50% des Testosterons zwischen 20 bis 45 Jahren bei jeder Frau erklärt wahrscheinlich die geringere Auswirkung der Ovarektomie auf die Lust von Frauen zwischen 50 und 70 Jahren.
Un deuil symbolique
Eine symbolische Trauer
un deuil des règles
Trauer um die Regelblutung
un deuil de la maternité
Trauer um die Mutterschaft
un deuil de la Féminité et de la sexualité
Trauer um die Weiblichkeit und um die Sexualität
Un deuil existentiel
Eine existentielle Trauer
Un deuil de l’Image du corps au coeur de la féminité et de la sexualité.
Trauer um das Körperbild im Herzen der Weiblichkeit und der Sexualität
Schlussfolgerung
Es geht nicht darum die Hysterektomie zu verteufeln mit oder ohne Ovarektomie, weil viele Frauen zufrieden und gewisse Indikationen unabwendbar sind; aber es geht darum eine bessere Behandlung von Frauen mit Risiko zur Dekompensation zu gewährleisten, die Ressourcen zu bereichern „über den Körper hinaus“, für Frauen, die im Unwohlsein nach dem Eingriff stecken bleiben, sie zu ermutigen, die Beweggründe für nichtchirurgische Alternativen zu erlauben, ebenso wie eine ethische und existentielle Reflexion ( begleitende Ovarektomie: systematisch: ja oder nein? Uterines Lustempfinden: Mythos oder Realität?)
Um zum interaktiven Zuhören anzuregen ohne darüber die Zwischenräume der Wahrnehmung zu verlieren und anzufüllen, stellen diese Reflexionen Teile des Puzzles einer Trauer dar, die vom Körper ausgeht , ihn durchdringt bis „darüber hinaus“, und dabei auf soziale Hindernisse und medizinische Abdrücke, Mythen und Stereotypen trifft, die das Weibliche dieser psychischen Fatalität „verdrehen“, das genährt wird vom sexuellen Schweigen gewisser Körper und von der Idee einer möglichen Sachkenntnis solange dies zu „erhalten“ möglich ist.
Obwohl sie auf die Dekonstruktion abzielen, wollen alle diese Reflexionen natürlich konstruktiv sein, um, wenn geht, die Emergenz weniger allgemeiner medizinischer Praktiken zu ermöglichen und aufmerksamer den Elementen des Körpers Respekt zu zollen, die ihren Part in der Sexualität und im Leben spielen.
Im Fall eines unabwendbaren Verlustes wird die bessere Anerkennung der Sexualität der Frau und der Trauerformen eine bessere Betreuung ermöglichen, um ihr zu helfen aus ihren Ressourcen zu schöpfen und um die Wege einer neuen Sexualität, die an die Realität angepasst ist, zu beschreiten.
So könnte sie also die Richtung erneuern die sie in dieser intimen und verständnisinnigen Beziehung einnahm der Wahrnehmung dieser Reflexionen hin zum Anderen, dem diese Frau IHRE WELT geöffnet hat.
Si l’on rencontre souvent des femmes satisfaites de l’hystérectomie qui les a libérées d’un symptôme physique invalidant, d’autres vont s’enliser dans un Mal être qui grève les objectifs d’efficacité de l’intervention. Pour venir en aide à ces femmes-là, il est important de considérer la question que pose l’hystérectomie «au-delà du corps» avec ou sans ovariectomie. Je n’aborderai pas dans cette communication l’impact supplémentaire du drame que peut représenter cette indication lorsqu’un cancer est en cause.
Aux frontières de la vie et de la mort, du symbolique au réel, l’utérus et les ovaires sont des organes lourds de sens.
Quel est le risque de déconstruction «au-delà du corps»?
Pour mieux évaluer le déterminisme de chaque brique, un éclairage fin de la mosaïque identitaire a été réalisé.
I - De 10 à 22% d’Impact psychosexuel négatif
De nombreuses études menées de 1967 à 1997 ont permis d’approcher les effets psychosexuels négatifs possibles d’une hystérectomie. Malgré les limites méthodologiques (absence de groupe contrôle, facteurs confondants non contrôlés, évaluation très globale de la sexualité (et souvent en «fréquence d’activité» ce qui ne permet pas d’évaluer le désir de la femme ni sa satisfaction). Les résultats de 44 d’entre elles (25 prospectives et 19 rétrospectives) sont informatifs sur plusieurs points. De nombreuses femmes sont satisfaites de l’hystérectomie et améliorées au plan sexuel par la disparition des saignements et d’une dyspareunie. L’intervention est mieux vécue si l’indication est claire et confirmée par le contrôle anatomopathologique.
L’hystérectomie a un impact psycho-sexuel négatif dans seulement 10 à 22 % des cas selon les études. Il s’agit essentiellement de dépression et d’anxiété survenant entre le 6e et le 12e mois post opératoire.
Les hystérectomies pour douleurs pelviennes chroniques sans lésions objectivées devraient être évitées car elles sont associées à un risque d’échec très élevé. Il pourrait s’agir d’une douleur écran d’un conflit psychique refoulé.
II- Quelle Déconstruction « au-delà du corps » ?
A- Un deuil possible des pertes au corps?
Une Perte possible de sensations
Le vécu de ces pertes est fonction des perceptions corporelles antérieures et du vécu sexuel de chaque femme. Leur dépistage est malheureusement rare. Il peut concerner :
- une perte des contractions utérines (au cours de l’excitation, du désir ou de l’orgasme)
- une perte des stimuli sensoriels par étirement des ligaments utérosacrés (certaines équipes raccordent ces ligaments au moignon de col pour préserver ces sensations).
- une perte de la pleine ballonisation du vagin par du tissu cicatriciel
- une perte de la perception subjective de l’excitation secondaire à la lésion des nerfs du plexus hypogastrique inférieur satellite du col utérin (équivalents des nerfs caverneux de l’homme lésés par prostatectomie).
L’induction possible d’une ménopause «naturelle» par l’hystérectomie.
Elle s’explique par une réduction progressive de la vascularisation des ovaires, secondaire à la ligature des trompes avec baisse de l’estradiolémie chez 3 femmes sur 7. Une fonction endocrine de l’utérus sur l’ovaire est également évoquée.
Un deuil fonctionnel hormonal en cas d’ovariectomie chez une femme non ménopausée.
La carence brutale en estrogènes (E2) et testostérone (Te) ampute la sexualité de son déterminisme biologique hormonal.
La Carence en E2 peut entraîner une baisse de la qualité de vie avec des bouffées de chaleur, des troubles du sommeil et de l’humeur, des polyarthralgies, une sécheresse vaginale, une baisse des sensations sexuelles, des troubles urogénitaux, sécheresse cutanée, perte d’éclat et prise de poids androïde vécus comme l’apparition des stigmates du vieillissement.
La Baisse brutale de 50 % de Te entraîne une asthénie, une baisse du désir sexuel chez 30 à 50 % des femmes avec une souffrance dans 1/3 des cas. L’activité fantasmatique est perturbée avec des fantasmes moins actifs, moins spontanés, moins efficaces.
L’ovariectomie entraîne significativement plus de dépression, d’anxiété et de Mal être mais il semblerait que l’effet négatif s’atténue à 2 ans.
La brutalité de la baisse en E2 et Te joue certainement un rôle dans la mauvaise tolérance et la difficulté d’adaptation de l’organisme à cette carence. Les études retrouvent plus de regrets par rapport à la fertilité: 13% versus 5% et 43% versus 21% à 3 ans.
L’ovariectomie entraîne significativement plus de baisse du désir sexuel, d’émotions négatives, (je décevais mon partenaire (90 %), je me sentais malheureuse (80 %), moins féminine (55 %), humiliée (39 %), etc, (n= 119) et d’altération de la sexualité (Abaissement significatif des scores de satisfaction des 7 domaines du «Profile female sexual function» : désir, excitation, plaisir, réactivité, inquiétudes, orgasme, self image).
L’incidence d’une baisse du désir secondaire à l’ovariectomie est significativement plus fréquente chez les femmes de 20-49 ans (+13 %) comparativement au femmes déjà ménopausées (+ 4 %) avec 2 fois plus de souffrance liée à ce désir abaissé (HSDD) : 53% versus 26% chez les femmes de 50-70 ans. La baisse de 50% de la testostérone entre 20 à 45 ans chez toute femme explique probablement le moindre retentissement de l’ovariectomie sur le désir des femmes de 50-70ans.
B- Un deuil symbolique
L’utérus et les ovaires sont des organes lourds de sens au coeur du sexuel et de la reproduction, de la Féminité et de la Maternité : deux pôles d’oscillation identitaire mêlés ou clivés au sein de l’Être. Soit au total : trois pôles identitaires relationnels à l’Autre plus ou moins en harmonie au coeur de la sexualité.
L’hystérectomie peut donc être à l’origine de plusieurs deuils selon les femmes :
- un deuil des règles: signifiant de la féminité pour 2/3 des femmes ;
- un deuil de la maternité, de l’enfant réel et de l’enfant imaginaire même si le nombre désiré d’enfants a été atteint bien que le vécu soit moins traumatique. La dépression post opératoire est corrélée au souhait d’enfant quelque soient les antécédents de grossesses.
Les influences ethniques, culturelles et religieuses sont possibles. Le deuil de la maternité peut représenter une véritable amputation identitaire, un deuil narcissique surtout si l’investissement de la maternité et si l’identité de mère prédominaient ;
- un deuil de la Féminité et de la sexualité.
C- Un deuil existentiel
«Tout est emporté, c’est une mutilation», «je ne suis plus une femme », « je suis la moitié d’une femme» «j’ai l’impression d’être vidée». Les mots sont forts pour dire les maux au delà du corps car les liens de l’intégrité du corps, de l’amour narcissique de soi, de l’angoisse de castration et de l’angoisse de mort sont très puissants. Des sentiments de honte, de culpabilité et de punition sont également plus fréquemment projetés en cas de chirurgie des organes sexuels.
D- Un deuil de l’Image du corps au coeur de la féminité et de la sexualité.
Toutes les modifications corporelles induites par l’hystérectomie et l’ovariectomie créent un conflit entre l’Image réelle du corps et l’Image inconsciente (idéale) du corps, une mise en danger du Capital de séduction élaboré depuis l’enfance.
L’Image du corps est un objet relationnel en Aller-Retour continuel du regard de Soi au regard de l’Autre, une représentation mentale dynamique, synthèse du corps réel (attitudes, perceptions) et du corps imaginaire.
L’Image réelle (celle du miroir-glace) ou image spéculaire est celle qui a reçu sa 1ère validation par la mère à 6 mois. Le miroir est la métaphore de l’expérience narcissique du moi. L’image inconsciente a été construite à partir des ressentis corporels et une succession d’identifications partielles. Elle véhicule les signifiants du Soi et contient l’image du Moi Idéal, sous le regard de l’Autre, Idéal du Moi intériorisé, fantasmé (les stéréotypes masculins de la femme désirable peuvent par exemple y être introjectés).
L’image érotique du corps au féminin participe au capital de séduction, à une puissance de fascination et d’attractivité. C’est une image de soi harmonisée aux fantasmes. Au stade phallique du développement psycho sexuel de la fille l’angoisse de castration, le manque symbolique règleraient l’oedipe et l’interdit de l’inceste, prenant l’allure d’une blessure narcissique. Ce manque est compensé par les stratégies de séduction du jeu de la mascarade (Lacan), véritables substituts phalliques propres au féminin. Leur réussite dépend du soutien possible d’une identification aux insignes du père, base de l’idéal du moi, facilitée par un père aimant. Il valide la capacité de séduction et participe aussi à la construction du Moi Idéal comme 1er regard de l’Autre sous le contrôle de l’interdit de l’inceste.
L’Image de Soi oscille entre Amour et Haine pour une Image de soi désirable. Le temps ou les épreuves marquantes au corps imposent de renouveler l’accord avec l’image réelle. La femme a sans cesse besoin de se réfléchir dans le regard de l’Autre. Son image du corps est plus diffuse, plus dépendante du regard de l’Autre et de son approbation pour valider sa capacité à être choisie. Cette vulnérabilité explique la force de l’impact émotionnel négatif d’une perte d’identification possible aux modèles sociaux de l’attractivité féminine.
III- Ménopause et altération de l’image du corps :
Quels risques pour la sexualité ?
En modifiant l’image réelle du corps, la ménopause peut questionner à nouveau l’image de soi, la capacité de séduction et l’estime de soi. Elle peut entraîner ou réactiver une blessure narcissique. Une faille d’émotions négatives fuse alors au coeur de la construction du féminin et la sexualité peut être altérée par anticipation de l’échec sexuel ou l’intrusion de distractions cognitives négatives au cours de l’activité sexuelle. Elles ont été retrouvées plus fréquentes chez les femmes ayant le plus d’insatisfactions sur l’Image du corps et une plus faible estime de soi. Elles sont renforcées par le modèle social de l’attractivité physique féminine et d’autant plus actives que les cognitions féminines de performance sexuelle ont la particularité d’être étroitement liées à l’apparence et inversement liées à l’âge et à la ménopause. Les hommes ont des raisons plus souvent centrées sur l’apparence et la désirabilité physique. Les femmes l’ont bien intégré expliquant leur vulnérabilité concernant l’image du corps et la force d’impact d’une représentation négative du corps.
IV- Les Facteurs de risques d’une déconstruction au delà du corps.
A- Facteurs de risque personnels
Le risque de dépression et d’anxiété à 12 et 24 mois est 3,6 fois plus élevé en cas de vulnérabilités antérieures: dépression et anxiété, faible tolérance à la frustration, faille narcissique, identité sexuelle conflictuelle, immaturité affective, vécus traumatiques (utérin, IVG, grossesses endeuillées, conflits oedipiens latents, deuils refoulés).
Une ménopause récente, un stress quotidien, le jeune âge (mariage ou non), un désir sexuel bas (souvent associé à une aggravation des troubles sexuels) favorisent une difficulté d’adaptation.
En revanche, une sexualité active et satisfaisante, une qualité relationnelle au partenaire, une bonne information préopératoire, une bonne capacité d’adaptation déjà prouvée favorisent une meilleure adaptation postopératoire.
B- Facteurs de risque sociaux
Les obstacles sociaux à se sentir femme au delà du corps jalonnent le quotidien. Ils alourdissent le vécu de la perte car ils renforcent la représentation négative de la nouvelle différence acquise aux modèles sociaux des attentes masculines. L’intégration sociale réussie des théories freudiennes et lacaniennes de la Séduction fondent finalement, au prisme de la théorie du phallus et du désir de l’homme, les assises de cette «Image stéréotypée de La femme désirable omniprésente». Une construction de soi «copiée-collée» à ces images revient alors en boomerang douloureux dès lors qu’une femme se sent destituée de ces fameux attributs «phalliques». Ils ébranlent tout naturellement toute sa construction. Et là où elle pensait avoir gagné sa position de Sujet sexuel l’altération de son image lui renvoie soudain la réalité d’un leurre où elle était finalement assujettie au désir de l’Autre comme objet sexuel.
Le culte des Stéréotypes sexuels de l’Objet désirable la laisse «vide» car ils ont tellement émoussé sa créativité individuelle qu’ils ont appauvri sa conscience de soi, ce «bâti» de soi qui fait la charpente de l’estime de soi et donc sa capacité d’adaptation au changement par une élaboration authentique de soi.
De même, la quête d’un désir féminin tout proactif accentue les effets négatifs d’une baisse du désir post ovariectomie puisqu’elle creuse le différentiel avec le désir de l’homme.
Mais cette quête ne résulterait-elle pas encore de projections des désirs de l’homme sur le désir des femmes? Le risque n’est-il pas de cultiver les contraintes des enjeux de performance en positionnant les modalités désirantes des femmes dans une compétition avec le désir de l’homme ?
Désir réactif ou proactif peu importe, ce sont des désirs actifs! Les motivations des femmes à l’activité sexuelle sont multiples et ne sont pas toujours un désir sexuel spontané. Les facteurs relationnels et émotionnels ont une importance majeure pour initier ou accepter une activité sexuelle : attraction, plaisir, affection, amour, signaux romantiques, intimité émotionnelle, excitation, désir de plaire, désir d’augmenter les sensations de bien être et de renforcer l’image désirable de soi, signaux érotiques ou sexuels explicites, désir de réduire l’anxiété ou la culpabilité au sujet d’une faible fréquence sexuelle. Les femmes en postménopause sont plus susceptibles d’être stimulées par des sentiments d’intimité. Leur Santé sexuelle est très étroitement liée à leur santé psychique (dépression ?).
L’impact négatif d’une altération de la sexualité après 60 ans ne doit pas être sous-estimée car la vie sexuelle a une place importante dans la relation au partenaire, avec une fréquence d’activité sexuelle supérieure à une fois par mois pour 60 % des femmes de plus de 60 ans (n=1290).
C- Facteurs de risques médicaux
Il existe encore beaucoup de silences et de solitude autour de la sexualité des femmes. Pourtant les maux sexuels des femmes n’attendent qu’une écoute impliquée pour se dire. Une étude a retrouvé 50 % d’Anxiété post opératoire sur la sexualité mais peu en ont parlé à leur médecin.
Les impuissances "au delà du corps" du médecin sont les écueils d’une médecine très standardisée au somatique. Ses représentations de la ménopause ne peuvent être que négatives car la «fiche technique» est une liste froide des pertes au corps. Elles favorisent l’hermétisme d’une relation défensive (fuite, déni, rapidité).
Or les insuffisances d’information préopératoire (nature, type, indication) exposent à un risque accru de dépressions sévères, d’émotions post opératoires négatives et fixées du type: «on m’a volé ma vie de femme». La réalisation d’un schéma pour la femme et son partenaire réduirait le vécu de «VIDE» car les cognitions sur la taille de l’utérus et des ovaires sont souvent erronées. Il est recommandé, si possible, d’éviter d’intervenir en urgence pour favoriser une amorce d’élaboration du deuil de l’utérus.
A la charnière du social et du médical, la publicité pour le THM (traitement Hormonal de la Ménopause) énonce des accroches à double tranchant : «pour que la femme reste belle», «pour que les femmes retrouvent le désir». Ces slogans cultivent le jugement dichotomique du tout ou rien. Mais que reste t-il en l’absence de THM ?!
Quel est l’avenir des femmes, de la construction féminine de leur subjectivité sexuelle en cas de contre-indication hormonale si le tout hormonal résume la femme et sa sexualité (1 femme sur 7 est victime aujourd’hui d’un cancer du sein ! ) ?
D- Occulter les ressources «au delà du corps» de tout être humain
Les victoires de la médecine sur le corps focalisent les discours sur les succès acquis au corps et cultivent une pensée somatique binaire centrée sur la causalité linéaire. Oui, les androgènes ont prouvé leur efficacité pour restaurer le désir sexuel, l’image de soi et une activité sexuelle satisfaisante des femmes après hystérectomie et ovariectomie bilatérale. Mais ces études ont été menées chez des femmes «idéales» : sous E2 équilibrées depuis 3 mois, non déprimées (exclues) et ayant une sexualité antérieure harmonieuse au sein d’une relation stable (18 ans en moyenne) avec un partenaire sans dysfonction sexuelle.
Si ces couples ne sont pas les plus rares, ils ne sont pas non plus les plus fréquents.
Quelques nuances permettraient de protéger un peu «de la dégringolade psychique» les «laissées pour compte» qui ne pourront pas recevoir le traitement. Mais encore faut-il que les médecins se donnent les moyens d’y croire !
Les leçons des groupes placebo au cours des études d’efficacité de la Te sont alors informatives pour limiter le désinvestissement qui accentuerait la déconstruction. Une amélioration du désir sexuel a été notée chez 29 % des femmes, de la fréquence sexuelle chez 33 % et de la souffrance sexuelle chez 40 %.
Ces résultats ont été rapportés aux effets «contenant» de la relation régulière au médecin investigateur et à l’écoute.
En effet les ressources «au delà du corps» peuvent être enrichies pour réduire ou combler le manque à être : développement de la capacité d’érotiser, restauration d’un juste Amour de soi libéré des conflits aux canons sociaux, élaboration du manque.
Le partenaire, sa sexualité et ses propres représentations jouent un rôle essentiel.
Au total, des questions préalables au traitement hormonal sont indispensables: existe-t-il une dépression? Quelle est l’histoire du symptôme sexuel associé à un antécédent d’hystérectomie? Quel est le contexte relationnel (partenaire) et social ? Et surtout quelle était la sexualité antérieure ?
Conclusion
L’intention n’est pas de diaboliser l’hystérectomie avec ou sans ovariectomie car de nombreuses femmes sont satisfaites et certaines indications sont incontournables mais de permettre un meilleur repérage des femmes à risque de décompensation, d’enrichir les ressources «au delà du corps» des femmes qui s’enlisent dans un mal être après l’intervention, d’encourager les motivations aux alternatives non chirurgicales, ainsi qu’une réflexion éthique et existentielle (ovariectomie associée : systématique ou non ?, plaisir utérin : mythe ou réalité ?). Pour motiver l’écoute interactive sans s’y perdre et combler les vides de prise en charge ces réflexions exposent les pièces du puzzle d’un Deuil qui part du corps et le traverse jusqu’ «Au delà» rencontrant, pour se dépasser, des obstacles sociaux et médicaux empreints des mythes et stéréotypes qui «vrillent» le féminin de cette fatalité psychique nourrie aux silences sexuels des corps de certaines et de l’idée d’une compétence sexuelle préservée tant que le «recevoir» est possible. Bien que ciblées sur la déconstruction toutes ces réflexions se veulent, bien sûr, constructives pour permettre, si possible, l’émergence de pratiques médicales moins généralistes et plus attentives au respect des éléments du corps qui jouent leur partie dans la sexualité et dans le vital. En cas de perte inévitable une meilleure reconnaissance de la sexualité de la femme et des acteurs du deuil permettra un meilleur accompagnement pour l’aider à puiser dans ses ressources et à tracer les chemins d’une nouvelle sexualité adaptée à la réalité. Celle-ci pourrait alors renouveler le sens heureux qu’elle prenait dans cette relation intime et connivente à l’Autre auquel cette femme a ouvert Son Monde.
http://www.sfscsexo.com/publi/puz3000.htm
Avenirs de femmes n°13 / 2004
En résumé
De nos jours, il est rare qu'une hystérectomie soit proposée pour solutionner un risque vital (hémorragie massive, anémie aiguë, etc.). En général, l'intervention est proposée après échec des traitements médicaux ou des solutions alternatives.
Cette opération ne doit être envisagée qu'après avoir pesé les risques et les bénéfices, les avantages et les inconvénients. Son but revient alors essentiellement à améliorer la qualité de vie de la patiente.
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Samedi 6 janvier 2007
Les hystérectomies
Objectifs
à Définir les différents type d’hystérectomie (subtotale, totale, conservatrice et non, colpohystérectomie…)
à Connaître différentes les voies d’abord pouvant être utilisées une hystérectomie
I Les différents types d’hystérectomies
1. Hystérectomie conservatrice:
à On laisse en place les annexes
à Uni ou bilatérale
à En règle avant 50ans
2. Hystérectomie non conservatrice
Dans ce cas les pédicules lombo ovariens sont liés et les annexes sont retirées avec l’utérus
3. Hystérectomie subtotale :
à avec conservation du col
à En sectionnant l’utérus au niveau de l’isthme
à +/_ menstruations
4. Hystérectomie totale
à Exérèse du corps et du col, # colpohystérectomie
II Les voies d’abord
1. L’hystérectomie par voie abdominale
a. Indications
à Pathologies myomateuses symptomatiques
à Echec autre tt (métrorragies sur polype et hyperplasie…..)
à Endométriose
à Voie haute si association à endométriose, gros fibrome, gros kyste ovarien et ATCD de chirurgie pelvien
à Chirurgie fonctionnelle
b. Complications
à Mortalité 1/1000
à Infectieuses, (Opération potentiellement septique, ATBprophylasie, Préparation cutanée, Rasage, Durée de sondage courte)
à Hémorragies (hémorragie de la tranche vaginale et hématome de paroi ou pelvien)
à Thrombotiques (HBPM, Bas anti thrombotique, Mobilisation et lever précoce)
à Difficultés de reprise de transit
c. Choix de l’anesthésie
à Locorégionale : rachianesthésie
à Générale
à En fonction de difficultés opératoires prévues
2. L’hystérectomie vaginale
à Place de plus en plus importante en chirurgie gynécologique (Entre 50 et 80% des hystérectomies)
b. Indications
à IU et prolapsus
à Utérus myomateux
à Cancer in situ du col
à Tumeur bénignes ovariennes, endométriose
à Cancer du corps utérin
à Ménométrorragies
à Stérilisation
à Castration
à Divers
c. Contres indications
à Larges foyer d’endométriose
à Interventions antérieures
à Très gros fibrome
à Kystes volumineux
d. Conditions
à Chez multipares
à Utérus mobiles
à Diamètre moyen maximal à 10 cm
e. Préparation à l’intervention
à Régime sans résidus pendant 24h
à Lavement évacuateur la veille au soir
f. Interventions associés
à Les colporraphies antérieures et postérieures: systématique en cas de prolapsus
à Annexectomie vaginale si annexes suspects ou si plus 50ans
g. Complications
à Hémorragiques per ou post opératoire
à Effraction vésicale, intestinale et rectale
à Ligature urétérale
3. L’hystérectomie par laparoscopie
a. Hystérectomie assistée par laparoscopie (HVAL)
à Le laparoscope permet de détacher l'utérus du petit bassin, avec ou sans les trompes et les ovaires.
à instruments chirurgicaux à travers de petites incisions abdominales de 5 à10mm
à l'intervention est terminée par voie vaginale.
à Cette technique permet de transformer une hystérectomie abdominale en hystérectomie vaginale.
b. Hystérectomie sub-totale par laparoscopie (HSTL)
à La laparoscope permet de détacher l'utérus avec ou sans les ovaires du bassin jusqu'au niveau du col de l'utérus à travers de petites incisions de 5 à 10 mm
à un appareil pour fractionner l'utérus en petites pièces
à Il n'y a pas de cicatrice vaginale à l'encontre des autres méthodes, mais il résulte 3 ou 4 petites incisions abdominales de 5 à 20 mm.
c. Problèmes possibles
à Crampes abdominales
à Pertes sanguinolentes ou jaunâtres
à Gonflement de l'abdomen
à Douleur à l’ombilic. aux épaules
à Difficulté à uriner ou des douleurs en urinant
à Nausées et vomissements.
à Douleurs au niveau des cicatrices.
à Gorge endolorie par le tube de la trachée.
d. Complication (très rares (1,5%))
à Infections sévères, nécessitant la réadmission à l'hôpital et le traitement avec des antibiotiques.
à L'hémorragie vaginale avec ou sans anémie
à Une blessure à l'intestin à la vessie, une blessure à l'uretère un vaisseau sanguin majeur
à Une thrombophlébite ou embolie gazeuse (blocage par un caillot ou du gaz carbonique d'une veine ou des poumons)
III Les effets d’une hystérectomie
1. Effets physiques
à stérilité,
à pas de menstruations, moins ou pas de douleurs, et vous diminuer vos risques de cancer des organes génitaux (utérus et col utérin).
à ménopause chirurgicale) qui peut être corrigée par une hormonothérapie de substitution
2. Effets psychologiques
à Changements émotionnels après la perte de leur utérus suivant
à De leur préparation psychologique avant l'intervention.
à Du temps de survenue de l'intervention.
à Pertinence d'enlever l'utérus.
à Guérison du problème sous-jacent.
à Exceptionnellement, certaines vont se sentir déprimées à la pensée de ne plus pouvoir avoir d'enfants.
3. Effets sur la sexualité
à Changements physiologiques ressentis lors des relations sexuelles (lors de l’orgasme).
à Augmentation du désir, due notamment à l’absence du risque de grossesses.
par La promo infirmière 2006-2009 de l\'ESSSE publié dans : Gynéco-obstétrique
http://ifsi.essse.over-blog.net/article-5153736.html
Titre du document / Document title
Benefice de l'ovariectomie prophylactique à l'occasion d'une hystérectomie pour lésion benigne = Benefit of prophylactic oophorectomy during hysterectomy for a benign lesion
Auteur(s) / Author(s)
KASSAB Bernard (1) ; NABA Toufic (1) ; ZOUEIN Walid (1) ; RAUDRANT Daniel (1) ;
Affiliation(s) du ou des auteurs / Author(s) Affiliation(s)
(1) Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôtel Dieu, 61 quai Jules Courmont, 69288 Lyon, FRANCE
Résumé / Abstract
L'ovariectomie prophylactique lors d'une hystérectomie pour lésion bénigne est une approche séduisante pour la prévention du cancer de l'ovaire. Cependant, cette intervention à titre systématique ne permet de prévenir qu'un cancer de l'ovaire pour 500 castrations, au prix d'une augmentation du temps opératoire avec une morbidité plus importante par rapport à une hystérectomie conservatrice. La définition de deux groupes de patientes à risque ( en dehors du risque génétique ) permet de justifier l'ovariectomie prophylactique pour les patientes à haut risque, mais tout acharnement doit être évité pour le groupe à bas risque. Ainsi, le devoir du gynécologue est d'informer toutes ces patientes du risque de la conservation ovarienne et de proposer une ovariectomie prophylactique en considérant l'âge de la patiente, son observance pour le THS, et l'importance des facteurs de risque individuels.
Revue / Journal Title
Revue médicale libanaise ISSN 1016-6017
Source / Source
2003, vol. 15, no1, pp. 28-32 [5 page(s) (article)] (41 ref.)
Langue / Language
Français
Revue : Anglais
Editeur / Publisher
Hôpital Saint-Georges, Beyrouth, LIBAN (1989-2005) (Revue)
Mots-clés anglais / English Keywords
Ovarian diseases ; Female genital diseases ; Surgery ; Ovary malignant tumor ; Treatment ; Review ; Hysterectomy ; Ovariectomy ; Prevention ; Human ;
Mots-clés français / French Keywords
Ovaire pathologie ; Appareil génital femelle pathologie ; Chirurgie ; Tumeur maligne ovaire ; Traitement ; Article synthèse ; Hystérectomie ; Ovariectomie ; Prévention ; Homme ;
Mots-clés espagnols / Spanish Keywords
Ovario patología ; Aparato genital hembra patología ; Cirugía ; Tratamiento ; Artículo síntesis ; Histerectomía ; Ovariectomía ; Prevención ; Hombre ;
Mots-clés d'auteur / Author Keywords
Ovariectomie prophylactique ; hystérectomie ; lésion bénigne ; cancer de l'ovaire ;
Localisation / Location
INIST-CNRS, Cote INIST : 22932, 35400011226991.0040
Copyright 2007 INIST-CNRS. All rights reserved
Sparte: Medizinische Gynäkologie in Frankreich in Gefahr
Gynécologie Médicale (GM)
Gynéco Presse (oct 2008)
I - QU’EST-CE QUE LA GYNECOLOGIE MEDICALE (GM) ?
C’est la prise en charge de tous les problèmes gynécologiques médicaux durant toute la vie de la femme, soit :
Traitements hormonaux : problèmes de puberté, de cycles et saignements, traitements de la pré- ménopause et de la ménopause, traitements des pathologies bénignes du sein, des pathologies utérines et ovariennes bénignes : hyperplasie endométriale, adénomyose, endométriose, ovaires polykystiques... Prévention et dépistage précoce des cancers génitaux et mammaires. Education, prévention, dépistage et traitement des maladies sexuellement transmissibles, évitant des stérilités, des grossesses extra-utérines, des FIV, des cancers... Infertilité du couple, Contraception normale, mais surtout celle des femmes à risques, porteuses d’une pathologie rendant les choix difficiles, ou qu’une grossesse pourrait aggraver ; prise en charge lors des demandes d’ I.V.G. et suivi. Questions liées à la sexualité, aux relations dans le couple, à la gynécologie psychosomatique. C’est une spécialité différente de la Gynéco- Obstétrique (GO) classique qui, elle, concerne essentiellement la chirurgie et les accouchements -et ne gère pas le quotidien.
L’intérêt de cette spécialité est reconnu par la majorité des femmes qui sont attachées à leur gynécologue médical(e), dans une relation de confiance et d’intimité. Beaucoup d’entre elles préfèrent séparer la prise en charge par le généraliste de la famille, de leur prise en charge de jeunes filles ou de femmes. Elles apprécient sa compétence de spécialiste, sa disponibilité, sa qualité d’écoute le plus souvent féminine. Spécialité d’excellence française, bien intégrée dans un travail en réseaux avec les généralistes et les obstétriciens, la Gynécologie Médicale assure une prise en charge plus médicale, plus efficace, et personnalisée des femmes.
II - HISTORIQUE
La France a joué un rôle éminent dans le développement de la Gynécologie Médicale. En Mai 1931, est fondée la Société Française de Gynécologie par des chirurgiens gynécologues qui perçoivent déjà la nécessité de collaborer avec des médecins, afin de pouvoir répartir les tâches en fonction de leurs compétences respectives. S’y associent des Endocrinologues, Biologistes et Anatomo- Pathologiste : cette Société est mixte Médico- Chirurgicale et Biologique. En 1949, le Pr A. Netter forme la première école de Gynécologie Médicale en devenant chef de service à l’Assistance Publique de Paris. En terme d’organisation, la spécialité de GM est créée officiellement au début des années 60 (arrêté du15 mai 1961), lors de la création des CES, formations des spécialistes hors internat. Le CES de Gynécologie Médicale forme 140 praticiens en GM par an, à côté d’un CES de Gynécologie- Obstétrique, avec un enseignement commun lors de la première année (3 ans d’enseignement théorique + stages). En 1986, lorsque l’internat devient obligatoire pour l’accès aux Spécialités, la formation de Gynécologie Médicale disparait. Se produit donc un épuisement progressif des effectifs, alors même que c’est de cette spécialité que sont nés le Planning Familial, le droit à la Contraception, et la possibilité d’accès à l’IVG tout comme, quotidiennement, une capacité à répondre à la demande des femmes. Après une mobilisation unique des femmes (2 Millions de signatures), la spécialité de Gynécologie Médicale a été recréée en 2003 (Décret du 30 janvier 2003, paru au Journal Officiel le 1er février 2003) sous forme d’un DES de 4 ans, au sein des spécialités médicales, dans une filière protégée.
Toutefois, depuis 5 ans les moyens de développement de la Gynécologie Médicale diminuent :
• Seulement 20 internes sont nommés en Gynécologie Médicale chaque année, alors que l’accord convenait de 60 par an...
• Quant aux nominations universitaires, sans lesquelles elle ne peut se développer, faute d’être enseignée, il n’y en a eu que 4 en 2006, et aucune en 2007 ni en 2008. Veut-on voir disparaître cette spécialité ? Faudra-t-il que les femmes redescendent dans la rue pour la défendre ?
III - LA GYNECOLOGIE MEDICALE EST INDISPENSABLE.
- Parce que les Médecins Généralistes ne peuvent pas tout faire :
• La pratique de la Gynécologie Médicale demande des locaux et installations qui doivent correspondre à de bons standards avec des équipements à jour, entretenus sous peine d’inefficacité mettant en danger la santé des patientes. L’organisation d’un cabinet de Gynécologie Médicale n’est pas le même que celui d’un médecin généraliste.
• La majorité des femmes ne souhaite pas être suivie par des généralistes dans ce domaine, de la même façon que, de leur côté, les médecins généralistes ne sont pas à l’aise pour pratiquer un examen gynécologique et mammaire. Personne ne souhaite la disparition de la gynécologie médicale, ni les patientes ni les médecins généralistes.
- Parce que sa disparition mettrait la vie des femmes en danger :
• Plus grave : le Médecin généraliste ne reçoit pas - et ne peut ni recevoir et ni actualiser - la formation adéquate : il est illusoire en effet de vouloir remplacer une formation de spécialiste (4 ans) par une formation très rapide d’un médecin généraliste -auquel on demande par ailleurs de plus en plus tant au point de vue des connaissances que des tâches administratives !.
La consultation de gynécologie comporte un volant d’éducation à la santé et de prévention qui est long à développer, ce qui couplé à l’examen clinique génère des consultations beaucoup plus longues que celles de généralistes. Des tentatives de mise en place de campagnes de dépistage du cancer du col par les généralistes, avec formation adaptée et financement supplémentaire, ont dû être abandonnées, les généralistes ne souhaitant plus faire les frottis . Actuellement, 8 à 12% des généralistes pratiquent les frottis vaginaux, mais ils sont heureux, pour leur très grande majorité, de pouvoir s’adresser à des spécialistes référents pour les problèmes spécifiquement gynécologiques.
- Parce que cela achèverait de ruiner la Sécurité Sociale :
• En termes d’Economie de Santé, les coûts engendrés par un exercice de la Gynécologie Médicale par le généraliste sont plus élevés : certains examens complémentaires sophistiqués et inutiles, générés par les non spécialistes voulant s’assurer de leur diagnostic, coûtent beaucoup plus cher que les prescriptions précises de spécialistes bien informés,
• D’autre part les réticences des femmes à consulter leur généraliste pour des problèmes gynécologiques engendrent des retards aux consultations et donc aux diagnostics, à l’origine de surcoûts engendrés par les traitements de pathologies à un stade avancé.
IV -ACQUIS DE LA GYNECOLOGIE MEDICALE SELON LES INDICATEURS DE SANTE PUBLIQUE.
Spécialité française, la Gynécologie Médicale permet une prise en charge ciblée, efficace, personnalisée et donc de meilleure qualité. Quels indicateurs de Santé peuvent en témoigner ?
-1 Hystérectomies :
La France est le pays au monde où est réalisé le plus faible nombre d’hystérectomies, chez 6,7 % des femmes contre 40 % aux Etats-Unis et 20 à 30 % dans les autres pays d’Europe. La connaissance du mécanisme d’action des traitements hormonaux, notamment les progestatifs, et une tradition de leur bonne utilisation par l’école française de Gynécologie permettent d’éviter des mutilations inutiles et parfois dangereuses.
-2 Cancers du sein : Diagnostic précoce et recul de la mortalité
La survie après cancer du sein à 5 ans, AVANT même la mise en place du dépistage organisé (DO) (débuté en 1993, généralisé en 2004, mais qui reste difficile à mettre en place et dont les effets sur la mortalité ne seront observés que dans 10 ans, soit pas avant 2010-14), était déjà l’une des meilleures du monde occidental. En 1997, elle était de 80,5% en France, contre 69% en Angleterre et 65% au Canada.
Le bon score français était attribué en partie à la disponibilité des traitements mais aussi au diagnostic précoce promu par les gynécologues permettant de diagnostiquer des tumeurs de petite taille et donc de meilleur pronostic Le suivi des femmes présentant une prédisposition héréditaire aux cancers du sein et de l’ovaire nécessite une connaissance des risques, de leur dépistage, de leur prévention, en même temps qu’une disponibilité que le gynécologue médical est le mieux en mesure d’assurer.
-3 Cancers du col
En France il n’existe pas de dépistage organisé du col. Seulement environ 60% des femmes ont des frottis réguliers et l’on considère qu’environ 60% des femmes ont eu accès à un gynécologue (ce chiffre étant en régression du fait de la diminution des effectifs). Et pourtant, le nombre de cancers du col a diminué de 4 fois en 20 ans grâce à la qualité du dépistage et à la décision des femmes de prendre en charge leur santé
Le rôle d’éducation à la santé des gynécologues est ici fondamental et va encore se renforcer avec l’arrivée du vaccin HPV où l’éducation des adolescentes sera particulièrement importante pour qu’elles continuent à avoir accès au dépistage et à se protéger contre les MST.
-4 Cancers de l’endomètre
Bien que le taux d’hystérectomie soit très bas en France (le plus bas des pays industrialisés), l’incidence des cancers endométriaux est aussi le plus faible d’Europe. Ceci est lié à la prévention des cancers hormono- dépendants par les traitements progestatifs et souligne l’intérêt des traitements médicaux des pathologies utérines bénignes, et aussi dans la prévention des cancers utérins.
-5 Endométriose et Fertilité
L’Endométriose et l’Adénomyose ont maintenant des traitements médicaux reconnus. En cas de retentissement sur la Fertilité, le recours à une Fécondation In Vitro restera possible après traitement médical. Alors que la chirurgie ovarienne itérative peut entraîner des conséquences qui rendent illusoire toute tentative ultérieure de FIV.
-6 Contraception et IVG :
Alors même qu’il existe une grande diversité de formules de contraception avec la possibilité de très nombreuses alternatives, on assiste à un taux d’IVG d’environ 200.000 par an, qui tend à diminuer, mais augmente chez les moins de 19 ans .
Il semble exister deux populations, les femmes adultes (qui pour 60 % d’entre elles ont encore accès à des gynécologues médicaux de proximité,) et les très jeunes qui n’ont pas encore accès et ne maîtrisent pas les circuits possibles.
Les gynécologues médicaux sont certainement bien placés pour conseiller les adolescentes à l’entrée dans la vie sexuelle, et les conseiller à la fois pour la contraception et la prévention des maladies sexuellement transmissibles. Mais la diminution du nombre des gynécologues médicaux entraîne des délais d’obtention de rendez-vous de deux à six mois, aussi bien en cabinet privé que dans les consultations hospitalières, et les rend de fait peu accessibles aux adolescents, souvent pris au dépourvu. Les adolescentes sont en état d’urgence, les abandonnerons-nous ?
-7 Traitement Hormonal Substitutif : un succès français
On a beaucoup parlé depuis 2002 et l’étude américaine WHI des risques encourus par les femmes ménopausées prenant un traitement hormonal substitutif. Face à ce traitement « à l’américaine » et à son évaluation plutôt défavorable, on dispose en France d’études concernant « le THS à la Française ». Ces études ont montré que le risque thrombotique veineux n’est pas modifié par l’administration d’estradiol naturel par voie extradigestive (percutanée ou transdermique) associé à la progestérone naturelle plutôt qu’à des progestatifs de synthèse et ne provoquent pas d’augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes. Ce THS à la Française est le résultat d’une réflexion commencée il y a une trentaine d’année sur les effets secondaires du passage hépatique des estrogènes lorsqu’ils sont administrés par voie orale, et d’habitudes thérapeutiques adoptées et diffusées par les gynécologues. Cette voie d’administration fait maintenant l’objet d’études aux Etats-Unis où elle est comparée avec leurs modes habituels de prescription (Etude Keeps). Abandonnera- t-on aussi les femmes âgées à leur sort ?
Aujourd’hui, de nouvelles questions apparaissent :
• Les troubles liés à l’adolescence : l’ouverture de postes d’internes dans les services de Pédiatrie endocrinienne ou gynécologique de l’adolescence est hautement souhaitable de façon urgente si l’on veut voir diminuer le nombre des avortements chez les très jeunes femmes.
• A l’autre extrémité de la vie, il existe une demande accrue de Gynécologie Médicale pour les femmes des troisième et quatrième âges en raison de l’augmentation de l’espérance de vie, et donc du nombre de femmes en post-ménopause dont la bonne santé dépend aussi de la gynécologie médicale.
V - CONCLUSION
Il est urgent pour répondre aux besoins légitimes des femmes et consolider nos performances de Santé Publique de recréer véritablement une Gynécologie Médicale de qualité, avec suffisamment d’internes pour assurer la relève des médecins, anciens CES de Gynécologie Médicale, qui partent à la retraite, et la nomination de cadres d’Enseignement Hospitaliers et Hospitalo-Universitaires. Quand la santé des femmes est en danger, c’est l’avenir de tout notre pays qui se joue !
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"Pour la Santé des femmes"
Comité de Défense de la Gynécologie Médicale
19 rue des Gobelins
75013 PARIS