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PROPHYLAKTISCHE OVAREKTOMIE - internationale Sichtweise
Hysterektomie mit oder ohne prophylaktische Ovarektomie
Das vernachlässigte Thema
Fritz Karl Beller
Die Vorstellung, durch eine Ovarektomie im Rahmen einer Hysterektomie das Ovarialkarzinomrisiko senken zu können, hat
dazu geführt, dass bei einer großen Zahl von Frauen gesunde
Ovarien entfernt wurden - mit der Folge einer vorzeitigen Menopause.
Die Diskussion um Nutzen und Risiken der Hormonersatztherapie
ist Anlass, diese Praxis auf den Prüfstand zu stellen.
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Auch wenn man nicht von einem Dogma sprechen will (1), ist die Forderung,die gesunden Ovarien vor der natürlichen Menopause bei der Hysterektomie mit zu entfernen, um Ovarialkarzinome zu verhindern, durch die Öffnung des zweiten Armes der amerikanischen WHI-Studie (2) in Frage gestellt. Denn diese Salpingoophorektomiewar nur möglich, wenn man den Ausfall der Ovarialhormone durch Östrogengabe kompensieren konnte. Leider wurde auch diese Studie ohne guten Grund abgebrochen (3). Sie überdeckt ein erhebliches Problem,von dem merkwürdigerweise in der Fach-, aber auch in der Laienpresse nicht gesprochen wird, obwohl Tausende von Frauen davon betroffen sind: die präventive Salpingoophorektomie bei der Hysterektomie mit oder ohne Östrogentherapie.
Dass Ovarialkarzinome spät erkannt werden und oft tödlich enden, schien ein gewichtiger Grund zu sein, die Ovarien bei der Hysterektomie mit zu entfernen. Diese Annahme wurde aber als Dogma bezeichnet (1), das nie wissenschaftlich überprüft wurde. Die Entfernung der Eierstöcke vor der natürlichen Menopause hat eine künstliche Menopause zur Folge. Dennoch erfolgt der Eingriff häufig in einem Alter vor der natürlichen Menopause, die man gegenwärtig mit +/- 50 Jahren ansetzt. Nachdem Butenandt die Östrogene entdeckt hatte, schien man in der Lage, die schwerwiegenden Ausfallserscheinungen der chirurgischen Menopause in ihren Folgen mildern zu können. Infolgedessen ist es seit über 50 Jahren gängige Praxis, die Ovarien auch lange vor der natürlichen Menopause bei der Hysterektomie mit zu entfernen. Zunächst wurde aus Kostengründen Stilbestrol (DES) verwendet, das kein Östrogen ist, sondern ein Molekül mit östrogenen Wirkungen. Überraschenderweise liegen für DES wenig Daten über eventuelle Nebenwirkungen vor, wenn man von den geburtshilflichen Problemen absieht, die vor Jahren Aufregung verursacht haben. Später wurden für Jahrzehnte die konjugierten Östrogene eingesetzt, die ja auch in der WHI-Studie zur Anwendung kamen. Erst seit etwa zehn Jahren sind andere Östrogene (Estradiolvaleriat, mikronisiertes Östrogen und andere) verfügbar.Die Unterschiede betreffen auch die Anwendung. Die Stilbene wurden als Styli unter die Haut gelegt und blieben bis zu neun Monate liegen. Mittlerweile werden neben der peroralen die perkutane sowie die intranasale Anwendung bevorzugt. Verfügbar sind außerdem Vaginalringe. Manche Hinweise erlauben den Schluss, dass die Resorption gegenüber der peroralen Anwendung Vorteile hat, weil die erste Leberpassage vermieden wird.
Diese über 50-jährige Praxis, die Ovarien auch in jungen Jahren zu entfernen und mit Östrogenen zu behandeln, schien nach den Interpretationen der WHI-Ergebnisse über Nacht fragwürdig geworden zu sein. Sollte man in Anbetracht der angeblich so schädlichen Wirkungen der Östrogene weiterhin die Ovarien ohne Östrogenzusatz entfernen, um Ovarialkarzinome zu verhindern? Und sollten diejenigen Frauen, die schon seit langer Zeit Östrogene verwenden, nachdem ihnen die gesunden Eierstöcke vor der natürlichen Menopause entfernt worden waren, die Östrogentherapie absetzen? Oder waren die Östrogennebenwirkungen gar nicht so gravierend? Merkwürdigerweise sprach man auch in Fachkreisen nicht darüber, und die Patientinnen waren und sind dementsprechend ratlos - und das auf beiden Seiten des Atlantiks. Tatsächlich war die Ovarialkarzinom- Prophylaxe teuer erkauft. Man muss 700 Frauen doppelseitig ovarektomieren, um ein Ovarialkarzinom zu verhindern (4). Auch in anderen Studien war die Prävalenz geringer als erwartet (5). Wenig wird zudem über ein technisches Problem gesprochen: Wenn die Hysterektomie durch Abdominalschnitt bzw. per Laparoskopie erfolgt, wurden und werden die Ovarien großzügiger entfernt, als wenn der Uterus auf vaginalem Wege reseziert wird. Das liegt daran, dass es bei der vaginalen Hysterektomie etwas schwieriger ist, die Adnexe zu erreichen und mancher Operateur daher aus Sorge um eine erhöhte Komplikationsrate stillschweigend auf die Ovarektomie verzichtet. Muss man daraus ableiten, dass die Prävention bei der Ovarektomie doch nicht im Vordergrund der Überlegungen stand,sondern pragmatische Regeln wichtiger waren? Für das Problem der vorzeitigen Ovarektomie liegen keine wissenschaftlichen Daten vor. Die Literatur zu diesem Thema ist erstaunlich gering,wenn man die große Zahl der betroffenen Frauen in Betracht zieht. Vor kurzem hat eine Gruppe amerikanischer und neuseeländischer Forscher versucht, dieses Problem mit einer epidemiologischen Modellberechnung zu klären, auf die im Folgenden Bezug genommen wird (6). Diese Überlegungen gewinnen in Anbetracht der Ablehner jeglicher Östrogentherapie besonderes Gewicht.
Nachteile der prophylaktischen Ovarektomie ohne Östrogensubstitution
Parker et al. haben in ihrem Modell Erkrankungen wie Osteoporose, kardiovaskuläre Erkrankungen, Brustkarzinom, Schlaganfall und Thrombosen berechnet und sie einem gegebenen Vorteil der Verhinderung von Ovarialkarzinomen mit und ohne Östrogentherapie gegenübergestellt. Die Verunsicherung, die aus der Diskussion um die WHI-Studie resultiert, zeigt sich auch in einem Editorial zu der Parkerschen Arbeit, in dem das Wort Östrogen tunlichst vermieden wird (1). Zunächst ist zu bemerken, dass die Mortalität nach Hysterektomie mit und ohne Salpingoophorektomie gleich ist (9 pro 10.000 Hysterektomien) (6).
Außerdem ist bekannt, dass sich die natürliche Menopause nach einer Hysterektomie unter Belassung der Ovarien im gleichen Alter einstellt wie bei Frauen ohne Hysterektomie. Nach Zahlen aus den USA wird bei der Hälfte der jährlichen Hysterektomien,also 300.000, eine Salpingoophorektomie mit durchgeführt. Bei Patientinnen zwischen 45 und 64 Jahren
sind es sogar 78 % (7), aber es ist nicht bekannt, wie viele dieser Frauen postmenopausal waren. In Europa muss ebenfalls von mehreren 100.000 Frauen ausgegangen werden. Damit sollte das Ausmaß des Problems umrissen sein. Allgemein bekannt ist, dass bei einer Oophorektomie vor Eintreten der natürlichen Menopause mit schwereren Symptomen, einer KombIation von vasomotorischen Symptomen und vor allem mit einer längeren Dauer zu rechnen ist (9) (s. Tab. 1). Die Art der Symtome macht inlich, dass auch die Lebensqualität der Partner mitbetroffen ist. Vor allem treten die Symptome bei nahezu allen Frauen auf, während das bei der natürlichen Menopause nur in etwa 40 % der Fall ist. Außerdem ist damit zu rechnen, dass bei diesen Frauen die Atherosklerose mit ihren Folgen entsprechend früher einsetzt. Dazu gehören vor allem kardiovaskuläre Erkrankungen.
Aus der großen Nurses Health Study mit 171.200 Eintragungen ergab sich nach einer Oophorektomie im Alter von 55 Jahren ein relatives Risiko von 2,2 (95 % CI 1,2-4,2) (10), was auf eine deutliche Risikoerhöhung hinweist. Diese Zahlen sind deshalb so bedeutsam, weil bisher eine Studie fehlt, die nach Beginn der Menopause einsetzt. enn weder die WHI noch die HERS-Studie waren präventiv angelegte Studien. Beeindruckend sind auch die Zahlen für die osteoporotischen Hüftfrakturen.Berichtet wurde ein 50 % erhöhtes Risiko, wenn die Oophorektomie nach dem Alter von 49 Jahren durchgeführt wurde (11). Erwähnt sei der Vollständigkeit halber das so genannte „residual ovary syndrome“ das als Folge einer Kompromittierung der Blutversorgung des
Ovars auftreten kann (12).
Nachteile einer Östrogenanwendung nach der Oophorektomie
Zwar hat die WHI-Studie bei alleiniger Östrogenverabreichung keine Erhöhung der Brustkarzinom-Zahlen ergeben (2). Man kann aber auf Grund von Hunderten von Arbeiten in der Literatur davon ausgehen, dass nach 10- bis 20-jähriger Anwendung bei Frauen ein Brustkarzinom häufiger diagnostiziert wird, als das bei Kontrollen der Fall ist. Man rechnet, dass bei Beginn der Hormontherapie im Alter von 50 Jahren und einer Dauer von fünf Jahren in den folgenden 20 Jahren 65 statt 63 Brustkrebse diagnostiziert werden. Bei einer Therapiedauer von mehr als zehn Jahren sind es bis zum Alter von 70 Jahren sechs zusätzliche Mammakarzinom-Diagnosen und nach 15 Jahren zwölf (13). Man kann aber nicht oft genug betonen, dass Östrogene Brustkarzinome nicht verursachen, sondern vorhandene Anlagen im Wachstum beschleunigen (14). Die Frauen, bei denen ein Brustkarzinom entdeckt wird, hätten dieses auch ohne Östrogene bekommen, nur einige Jahre später. Die Todesrate ist bei den Frauen, bei denen der Tumor entdeckt wird, auch nicht größer als bei den Kontrollen, die Mortalität ist sogar geringer (15).
Eine Folgearbeit der WHI-Daten, nach
FRAUENARZT 46 (2005) Nr. 11 1009
Menopausenbeschwerden
durch Östrogene
behandelbar
Tab. 1
Hitzewallungen, Nachtschweiß, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen, Depressionen, Hautveränderungen, beeinträchtigtes Hör- und Sehvermögen,Gelenkschmerzen, Schwellungen an Händen und Füßen, Schlaflosigkeit
der das Brustkarzinom unter Östrogen-und Progestin-Anwendung fortgeschrittener
sein soll als bei Kontrollen (16), ist wissenschaftlich nicht haltbar (17).
Zu den negativen Folgen der Östrogenanwendung gehört das Auftreten von etwa doppelt soviel thromboembolischen Erkrankungen wie bei Kontrollen
(6 pro 10.000 Anwenderinnen). Aber auch in diesen Fällen ist
die Mortalität nicht erhöht. Zudem werden die Thrombosen vorwiegend bei Beginn der Östrogenanwendung beobachtet. Ebenso sind bei der Östrogentherapie mehr Schlaganfälle berichtet worden, jedoch sind die Zahlen umstritten.
Nach der WHI-Studie waren es zwölf zusätzliche Erkrankungen pro 10.000 Anwenderinnen, aber auch in diesen Fällen ist die Mortalität nicht erhöht.
Die Mutationen des Faktors V (Leiden-Mutation) können berücksichtigt werden, wenn anamnestisch auf eine gegenüber der Population erhöhte Thromboseneigung gefragt wird.
Bei langdauernder Anwendung ist das Problem nicht mehr dominierend. Diese Komplikationen sind als Östrogennebenwirkungen seit langem bekannt
und gelten in nahezu gleichem Maße für die oralen Kontrazeptiva.
Vorteile einer Östrogenanwendung nach der Oophorektomie
Aus dem bisher Gesagten können Frauen nach langdauernder sachgemäßer Östrogenanwendung mit einem Schutz gegenüber osteoporotischen Hüft- und Wirbelbrüchen und deren oft tödlichen Folgen rechnen. Frauen, die die Östrogenanwendung selbstständig absetzen, bezahlen dies infolgedessen nicht nur mit einer erheblichen Einschränkung ihrer Lebensqualität - Beckenbrüche und dadurch bedingte Todesfälle werden sich vermutlich auch epidemiologisch in späteren Osteoporose-Statistiken niederschlagen. Die Nurses Health Study weist auf Vorteile im Hinblick auf Herzerkrankungen hin. Parker et al. messen diesen Zahlen eine große Bedeutung zu. An der Verminderung des Kolonkarzinom-Risikos besteht kein Zweifel.
Die sicheren und wahrscheinlichen Vorteile einer Östrogenanwendung sind in Tabelle 2 angegeben. Es erscheint logisch, sie den statistischen Werten der Parkerschen Untersuchungen zuzuschlagen, wenn die Frage mit der Patientin diskutiert wird.
Dabei hat die Östrogenanwendung nach der Ovarektomie den Vorteil, dass sie mit Beginn der Menopause angewendet wird - eine Voraussetzung für eine präventive Therapie.
Ist die präventive Ovarektomie gerechtfertigt?
Bisher hat es über diese Frage keine Diskussionen gegeben, und man vermisst Stellungnahmen der Fachgesellschaften in der westlichen Welt.
Nach den Berechnungen von Parker muss man annehmen, dass mehr Frauen nach prophylaktischer Oophorektomie ohne Östrogenbehandlungsterben als bei Erhalt der Ovarien. Besonders beeindruckend sind die Zahlen, wenn man sie auf Frauen umrechnet, die das 80. Lebensjahr nicht erreichen. In einer hypothetischen Kohorte von 10.000 Frauen, bei denen im Alter zwischen 50 und 54 Jahren eine Hysterektomie mit Oophorektomie ohne Östrogentherapie durchgeführt wird, sterben bis zum Alter von 80 Jahren gegenüber Kontrollen 838 Frauen zusätzlich an einer kardiovaskulären Erkrankung, weitere 158 an einer Hüftfraktur. Dem steht eine Zahl von 47 verhinderten Ovarialkarzinomen gegenüber.
Parker et al. beantworten die Frage nach der Berechtigung einer prophylaktischen Ovarektomie folgendermaßen: Unsere Daten ergeben keine bedeutsame Reduktion der Mortalität, wenn eine Oophorektomie vor dem Alter von 65 Jahren erfolgt ist. Sie fehlt aber auch, wenn die Oophorektomie nach dem 65. Lebensjahr durchgeführt wurde.
Man kann gegen diese Untersuchungen viele Einwände erheben, auf die Parker et al. selbst hingewiesen haben. Die Ergebnisse sind abhängig von den eingegebenen Daten, und diese Daten sind z.T. fragwürdig. Die Autoren weisen darauf hin, dass selbst wenn man die umstrittenen kardiovaskulären Daten eliminiert, kein Vorteil für die prophylaktische Ovarektomie
zu erkennen ist.
Damit fällt ein Dogma, und es wird Zeit, dass in Fachkreisen darüber diskutiert wird. Die Frage lautet: Ist es gerechtfertigt, bei einer Entfernung des Uterus aus benignen Ursachen die gesunden Ovarien zu entfernen, ohne den Frauen eine Östrogentherapie anzubieten?
Wenn man die Östrogentherapie befürwortet, warum ist diese schädlich,wenn man die Ovarien belässt und Beschwerden nach der natürlich einsetzenden Menopause auftreten?
Die betreffenden Frauen werden dankbar sein, wenn man mit ihnen Zahlen diskutiert, auf Grund derer sie selbst entscheiden können. Im Zeitalter der Patientenautonomie können nur sie diese Entscheidung treffen und nicht der Arzt. Man wird für einen Chirurgen aus legalen Gründen fürchten müssen, wenn die Patientin aus der Narkose aufwacht und erfährt, dass er entschieden hat, die gesunden Eierstöcke zu entfernen, ohne sie zu fragen.
Folgerungen
Die Mortalität nach einer Salpingoophorektomie vor dem 65. Lebensjahr ohne Östrogenanwendung ist höher, als wenn man die Ovarien belässt. Das geht aus einem epidemiologischen Modell hervor, dessen Ergebnis erwartenlässt, dass Frauen an den
Folgeerscheinungen wie Herzerkrankungen und Osteoporose mit der Folge von Hüft- und Wirbelbrüchen sterben. Darüber hinaus ist die zusätzliche Einschränkung der Lebensqualität durch die Menopausen-Symptomatik beträchtlich.
Demgegenüber sind die Zahlen an verhinderten Ovarialkarzinomen eher bescheiden. Das lässt eine präventive Ovarektomie während einer Hysterektomie wegen einer gutartigen Erkrankung des Uterus als sehr fragwürdig erscheinen. Eine Ausnahme erscheint nur bei einer angeborenen BRCA1/2-Mutation gerechtfertigt zu sein, bei der wohl tatsächlich Ovarialkarzinome verhindertwerden können (18). Wenn eine beidseitige Salpingoophorektomie geplant ist, sind die Nachteile einer Östrogenbehandlung geringer anzusetzen als nach einer Ovarektomie ohne Östrogentherapie. In Zukunft wird man im Zuge der Patientenautonomie diese Probleme vor der Operation mit der Patientin ausgiebig besprechen.
Wenn in absehbarer Zeit das ACOG seine Praxisempfehlungen ändert, wird man nicht überrascht sein. Und eigentlich sollte man erwarten, dass sich die Medien dieser Frage in besonderem Maße annehmen werden, wenn ihnen das Schicksal von Tausenden Frauen mehr am Herzen liegt als die Rechthaberei
einiger uneinsichtiger Fachkollegen, die längst bewiesen haben, dass sie nicht in der Lage sind, komplizierte epidemiologische Untersuchungen auszuwerten und infolgedessen ideologisch argumentieren.
Diese Untersuchungen haben aber auch ergeben, dass die Behauptung einiger selbst ernannter Experten, nach denen Tausende von Frauen an der Hormontherapie sterben, als das erkennbar werden, was sie immer schon waren: wissenschaftlicher Unsinn.
FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT ???46 (2005) ???Nr. 11 1010
Literatur
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prophylactic oophorektomie in women
with BRCA1/2 mutation, a decision analysis.
J Clin Onc 22 (2004) 1045-1050.
FRAUENARZT ???46 (2005) ???Nr. 11
Prof. Dr. Dr. h.c.
Fritz K. Beller
14817 Laguna Dr.
Fort Myers, FL 33908, USA
E-Mail fkbeller@yahoo.com
Autor
1011
http://www.frauenarzt.de/1/2005PDF/05-11-pdf/2005-11-beller.pdf
http://www.frauenarzt.de/1/2005PDF/05-11-pdf/2005-11-beller.pdf
Analysis: Data Don’t Support Routine Bilateral Oophorectomy During Hysterectomy
Monday, March 22, 2010 - Elsevier Global Medical News
By Michele G. Sullivan
Bilateral oophorectomy at the time of hysterectomy may do more harm than good, increasing the risk of death, cardiovascular disease, osteoporosis, and even lung cancer for a minimal trade-off in preventing ovarian cancer, according to an examination of available data.
An analysis of observational studies suggests that physicians and patients should fully discuss the issue before making a decision about which way to go at the time of hysterectomy. “Prudence suggests that a detailed informed consent process covering the risks and benefits of oophorectomy and ovarian conservation should be conducted with women faced with this important decision,” Dr. William H. Parker wrote in the March issue of the Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010;17:161-6).
Dr. Parker of the John Wayne Cancer Institute at Saint John’s Health Center, Santa Monica, California, plumbed numerous studies to examine the long-term health implications of premenopausal bilateral oophorectomy. The surgery is usually recommended at the time of hysterectomy because it eliminates any later risk of ovarian cancer, which kills approximately 15,000 women every year in the United States.
However, Dr. Parker said, less than 1% of women who have a hysterectomy with ovarian conservation go on to develop ovarian cancer. On the other hand, the Nurses’ Health Study (NHS) and a recent Canadian study found that bilateral oophorectomy is associated with a 26% increased risk of lung cancer; the risk is even higher when patients don’t take postsurgical estrogen. “Further studies are needed to confirm these unexpected findings,” he wrote.
The NHS also provided information about all-cause mortality in women who had both ovaries removed. Over a 24-year follow-up period, oophorectomy was associated with a 12% increase in all-cause mortality and significant increases in the risk of death from coronary artery disease (28%), lung cancer (31%), and all cancers (17%). The risk of death was highest for women who had the surgery before they turned 50; they had a 40% increase in the risk of all-cause mortality.
The NHS also found that women who had oophorectomy without estrogen replacement had twice the risk of myocardial infarction compared with age-matched premenopausal women. The surgery was associated with an 85% increase in the risk of stroke in women who didn’t use hormones after menopause.
Whether women used estrogens or not, oophorectomy was associated with a 28% increased risk of death from coronary artery disease in all women.
Dr. Parker found several studies that explored the relationship between oophorectomy and osteoporosis and hip fracture. One study of 340 postmenopausal women who had the surgery (median age, 62 years) found that these women had 54% more osteoporotic fractures than women with intact ovaries. Two other studies, however, found no such association.
The Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging, which followed more than 3,400 women for 25 years, found significant relationships between bilateral oophorectomy and Parkinson’s disease (80% increased risk in women who had the surgery compared with women with intact ovaries), Anxiety (greater than 200% increased risk) depression (54% increased risk), and cognitive impairment or dementia (70% increased risk).
Other studies suggest that bilateral oophorectomy throws women into a sudden, unnatural menopause that negatively affects mood, thought, memory, energy, libido, and sexual response.
Dr. Parker noted that a randomized trial is underway to examine the short-term associations of bilateral oophorectomy with cardiovascular, bone, and sexual health, as well as health-related quality of life. “Until these and other data are available, removing the ovaries at the time of hysterectomy should be approached with caution,” he said.
In an accompanying editorial, Dr. G. David Adamson of Palo Alto, California, agreed with Dr. Parker’s assessment. “Oophorectomy is not necessarily the wrong decision for many women, but assessment of these data leads to the conclusion that more women are undergoing oophorectomy than should be the case.”
The reason for this remains unclear, Dr. Adamson wrote (J. Min. Invas. Gyn. 2010;17:141-2). “Given that the data do not support widespread oophorectomy at the time of hysterectomy, it is problematic that so many patients have oophorectomy. This implies that the data don’t support ovarian conservation in most situations, which is not true, or that physicians are not giving patients a balanced rendition of the literature evidence, for whatever reason, or that women are choosing on their own to have oophorectomy, which does not seem likely.”
Neither Dr. Parker nor Dr Adamson reported any conflicts of interest.
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Ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique : cancer de l’ovaire - cancer du sein
Ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique : cancer de l’ovaire - cancer du sein
J.Raiga, C.Mathelin, JP Brettes
Environ 10% des cancers du sein et de l’ovaire sont liés à une mutation constitutionnelle d’un gène majeur de prédisposition. Ces maladies génétiques sont liées à plus de 95% à des mutations du gène BRCA1, plus rarement à des mutations du gène BRCA2. Ces patientes ont un risque cumulé à 70 ans supérieur à 80% pour le cancer du sein et de 40 à 70% pour le cancer de l’ovaire (Ford 1994).
Le risque pour les femmes de ces familles est suffisamment élevé pour que les experts de la conférence de Consensus réunis au National Institut of Heath à Bethesda en 1994, aient recommandé une ovariectomie prophylactique après naissance des enfants désirés ou à partir de l’âge de 35 ans.
L’ovariectomie prophylactique pose un certain nombre de problèmes bien spécifiques qui sont loin d’être complètement résolus : son efficacité, l’âge optimal de réalisation, nécessité ou non d’une hystérectomie associée, possibilité ou non d’un traitement hormonal substitutif dans les suite.
En premier lieu quelle est sont efficacité ?
Plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature faisant état de patientes génétiquement à risque, atteinte de carcinose péritonéale quelque années après ovariectomie prophylactique.
Piver en 1993 collige 931 familles avec 2221 cancers de l’ovaire et 324 femmes ayant eu une ovariectomie prophylactique. Parmi elles, 6(1,85%) ont développé une carcinose dans les années qui ont suivi l’intervention. Une étude Struewing (National Cancer Institut, 1995) montre qu’ après ovariectomie prophylactique chez des patientes génétiquement à risque, l’incidence de carcinose péritonéale reste plus élevée que l’incidence du cancer de l’ovaire dans la population standard. La réduction du risque de cancer de l’ovaire par l’ovariectomie prophylactique est estimée à 56%.
L’ovariectomie prophylactique ne protège donc pas complètement ces patientes, une information éclairée doit leur être apportée à ce sujet.
A quel âge doit-on réaliser l’ovariectomie prophylactique ?
Comme pour les cancers du sein, les cancers de l’ovaire qui se développent sur un terrain de prédisposition génétique ont tendance à se déclarer à un âge plus précoce que dans la population générale. L’âge moyen de survenue est de 52,4 ans dans les syndromes sein-ovaire pour un âge moyen de survenu de 59 ans dans la population générale (Lynch1991). En cas de prédisposition génétique, le risque de cancer de l’ovaire est déjà de 10% à l’âge de 40 ans (Ponder 1990). Ces chiffres avaient conduit les experts de la conférence de Consensus de Bethesda en 1994 à recommander une ovariectomie prophylactique à partir de l’âge de 35 ans après naissance des enfants désirés. Les recommandations de l’expertise Inserm-FNCLCC 1999 préconisent l’âge de 35 ans pour les femmes ayant eu les grossesses désirées et 40 ans pour les femmes sans enfant chez lesquelles un suivi clinique et échographique bisannuel est réalisé de 35 à 40 ans.
Quelle conduite à adopter par rapport à l’utérus ?
Si la patiente appartient à une famille réunissant cancer du sein et des ovaires, l’utérus n’est pas exposé à un risque génétique particulier, mais ces femmes ont un risque élevé de cancer du sein et la question d’un éventuel traitement par Tamoxifène peut se poser pour elles avec le risque induit de cancer de l’endomètre. L’hystérectomie associée à l’annexectomie peut donc se justifier, mais n’est pas réalisée de façon systématique.
Peut-on instaurer un traitement hormonal substitutif (THS) après ovariectomie prophylactique ?
Chez les patientes avec antécédent personnel de cancer du sein, la contre-indication d’une oestrogénothérapie substitutive est formelle. La réponse est plus nuancée chez les patientes n’ayant pas contracté la maladie. Averette et Nguyen (1994) préconisent le THS après ovariectomie prophylactique à condition qu’il soit modérément dosé, que la surveillance mammaire soit stricte et qu’il ne soit pas prolongé au-delà de 60 ans. Les recomandations de l’expertise Inserm-FNCLCC 1999 ne contre-indiquent pas le THS après ovariectomie prophylactique. L’utilisation du THS chez ces patientes reste controversée en raison du risque mammaire. L’indication du raloxifène paraît intéressante en raison de la prévention de l’ostéoporose et de son absence d’effet oncogène sur le sein (étude MORE 1999), des études complémentaires sont nécessaires.
Quelles sont les indications d’ovariectomie prophylactique ?
Elles ont été clairement précisées dans l’expertise collective Inserm-FNCLCC (Bull Cancer 1999)
"La chirurgie prophylactique ovarienne est recommandée dans les situations suivantes : personne ayant un risque tumoral supérieur à 40% et ayant eu le nombre d’enfants qu’elle souhaitait avoir, et existence d’arguments clinique ou génétique évoquant la possibilité d’un syndrome sein-ovaire.
Il est envisageable de réaliser ce geste quand le risque tumoral est supérieur à 20% et femme ayant eu le nombre d’enfants qu’elle souhaitait avoir et existence d’arguments cliniques ou génétique évoquant la possibilité d’un syndrome sein-ovaire.
Le groupe d’experts est opposé à cette pratique dans toutes les conditions suivantes : femmes de moins de 35 ans ou femmes de moins de 40 ans sans enfant ou risque tumoral ovarien inférieur à 5%."
Quels sont les critères à respecter une fois l’intervention envisagée ?
* La décision doit être prise dans un cadre pluridisciplinaire
* Aucune pathologie grave associée réduisant l’espérance de vie de la personne
* Information auprès de la personne sur les alternatives, leur efficacité et les inconvénients attendus
* Consultation auprès d’un psychologue
* Délai de réflexion d’au moins trois mois
* Respect des procédures techniques suivantes : cœlioscopie (sauf contre-indication) ; l’intervention doit débuter par une exploration complète des annexes et de toute la cavité abdominale ; examen cytologique du liquide péritonéal ; réaliser une annexectomie et non une ovariectomie ; extraction des annexes à travers un sac coelioscopique.
* Un suivi psychologique et une procédure d’évaluation doivent être proposés à la patiente.
L’ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique sein-ovaire pose encore un grand nombre de problèmes. Les indications doivent être réfléchies et posées par un collège médical qui doit prendre en compte l’avis de la patiente, les données actuelles de notre savoir mais aussi les progrès prévisibles de la science.
Bibliographie :
Dauplat J, Brémond A, Lefranc JP. L’ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique du cancer de l’ovaire.
Risque héréditaire de cancer du sein et de l’ovaire. p : 383-399. Edition INSERM 1998.
Eisinger F. Alby N. Bremond A. Dauplat J. Espie M. Janiaud P. Kuttenn F. Lebrun JP. Lefranc JP. Pierret J. Sobol H. Stoppa-Lyonnet, D. Thouvenin D. Tristant H. Feingold J.
Expertise collective Inserm-FNCLCC : recommandations portant sur la prise en charge des femmes ayant un risque d’origine génétique de développer un cancer du sein et/ou de l’ovaire.
Bulletin du Cancer. 1999 ; 86 : 307-13.