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aus: FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 2
ENDOKRINOLOGIE
Operative Gynäkologie braucht
endokrinologische Kompetenz
Adnexentfernung unter strenger Indikation
J. Matthias Wenderlein
Zu den Fortschritten der Chirurgie gehört die Möglichkeit, Eingriffe ohne wesentlichen Aufwand auszuweiten. Die Entfernung
gesunder Ovarien stellt kein Problem dar im Rahmen der Laparotomie, aber auch nicht pelviskopisch. Ist dies möglicherweise
einer der Gründe, warum diese Maßnahme heute häufiger indiziert bzw. vorgenommen wird - ohne Berücksichtigung der
Langzeitfolgen der dadurch vorzeitig eingeleiteten Menopause?
Nach unseren heutigen endokrinologischen Kenntnissen bedeutet die prophylaktische Ovarektomie mit verlängertem Hormonmangel eine problembeladene Situation. Dass der Hormonersatz von Ärzten und Patientinnen seit der Erstpublikation der WHI-Studie 2002 kritischer beurteilt wird, kann für ovarektomierte Patientinnen besonders nachteilig sein. Endokrinologische Erkenntnisse stärker berücksichtigen Die sinkende Produktion körpereigener Hormone wird heute als ein entscheidender Faktor für Alterungsprozesse anerkannt. Daher dürfen hormonbildende Organe - auch die Ovarien - nur nach strengen Indikationsregeln entfernt werden. Mit beidseitiger Adnexentfernung sowohl im fertilen Alter als auch perimenopausal
bzw. bis zum 60. Lebensjahr ist Hormonersatz zu empfehlen (ausgenommen bei hormonabhängigen Tumoren). Die Gabe verfolgt drei Zielsetzungen:
- „Give years more life”. (50- bis 70- Jährige berichten bis zu 80% über psychovegetative Beschwerden);
- „Give life more years”. (Frühe Kastration ohne Substitution verkürzt die Lebenserwartung.);
- „Compression of morbidity”. (Hormonmangelbedingte Erkrankungen leiten einen „Inaktivitäts-Circulus-vitiosus“ mit chronischen Krankheiten als Folge ein).
Biologisch ist dies nicht überraschend: Der Körper ist in fast allen Strukturen mit Östrogenrezeptoren ausgestattet. Die Östrogenwirkungen beziehen sich nur zu etwa 10% auf Verständlich, dass die Evolution für die Zeit nach Eintreten der Menopause einen „hormonellen Ersatzweg“ entwickelt hat. Die verglichen mit dem fertilen Alter um 80% abfallenden
Östradiolwerte werden teilweise kompensiert durch die besser aufrechterhaltene Produktion von Testosteron (s. Abb.), das in den ersten postmenopausalen Jahren je zur Hälfte durch Ovarien und Nebennieren produziert wird. Die Bedeutung dieses Ersatzweges zeigt sich bei Frauen nach Ovar ektomie vor der Menopause mit Abfall von Testosteron. Die Möglichkeit, daraus via Aromatase in den Fettdepots Östradiol zu produzieren, bedarf keiner Beschreibung, seit Aromatase hemmer zur Blockade der Östrogenproduktion aus Testosteron eingesetzt werden.
Hormonkonzentrationen in Abhängigkeit vom Lebensalter
Abb.: Zwischen dem 20. und dem 70. Lebensjahr ist bei Frauen die sinkende Produktion von Hormonen unterschiedlich ausgeprägt: Den stärksten Abfall erfährt Östrogen ab der Menopause. Wird letztere chirurgisch vorverlegt ohne nachfolgende Substitution, dann bewirkt dies vorverlegtes Altern. Da nach Kastration nur noch halb so viel Testosteron zur Umwandlung in Östrogen verfügbar ist, löst das rascheres Altern aus, als nach physiologisch eingetretener Menopause (nach 6).
Ovarien als Testosteronquelle erhalten
Nach der prophylaktischen Ovarektomie kommt es zum Androgenmangel mit klinischen Folgen. Deshalb wird neben der Östrogensubstitution auch eine Androgensubstitution empfohlen. Damit soll eine Lebensqualität wie vor der Kastration erreicht werden (frühere Vitalität und Lebensgefühle, einschließlich Motivation und Kreativität) - auch in der Partnerbeziehung. Erinnert sei daran, dass um die Ovulation die Testosteronproduktion in den Ovarien ansteigt und leistungsfördernd bzw. befindlichkeitsverbessernd wirkt. Wer dies bedenkt, kann kaum großzügig die prophylaktische Kastration in den Jahren vor der Menopause und danach vertreten. Das Ovarialkarzinom als prognostisch schlechtestes Karzinom (kaum Früherkennungsmöglichkeiten) hat mit jährlich 7.500 Neuerkrankungen keine so hohe Inzidenz, dass vorsichtshalber gesunde
Ovarien entfernt werden sollten - ausgenommen Hochrisikokonstellationen, die in der Regel identifizierbar sind und wenige Frauen betreffen.
Testosteron „frauen -orientiert“ beurteilen
Mädchen haben bis zur Pubertät hohe Testosteronspiegel für ihre körperlichgeistige Entwicklung. Danach wird Testosteron von Östrogen bis zur Menopause abgelöst, in späteren Jahren stellt Testosteron eine gewisse „Not-Ersatzquelle“ für Östrogen dar. Diese Zusammenhänge wollen Frauen mit biologischen Basiskenntnissen vor der Entscheidung zur prophylaktischen
Ovarektomie von ihrem Frauenarzt erfahren. Wird die Menopause operativ um mehrere Jahre vorverlegt, beginnt die Adipositasentwicklung früher. Mit Fettsucht ist die Basis für Insulinresistenz und Hyperinsulinämie mit proinflammatorisch- atherogenen Gefäßprozessen gelegt. Das bedeutet vorzeitiges Altern in allen Organsystemen - längerfristig beim metabolischen Syndrom sehr oft mit Todesfolge.
Rationale Basis der prophylaktischen Ovarektomie
Die Akzeptanz der Adnexentfernung zur Prophylaxe des Ovarialkarzinoms zeigt im internationalen Vergleich eine Variationsbreite mit dem Faktor 6 (13% bis 78%) (5). Das spricht für eine zu wenig rationale Basis, um eine Entscheidung für eine OP mit Langzeitschäden zu fällen. Noch vor sieben Jahren war in einer renommierten onkologischen Zeitschrift (1) zu lesen, dass bei der Hälfte bis zwei Dritteln der Gynäkologen eine positive Einstellung zur prophylaktischen Ovarektomie vorhanden sei. Das spricht für Diskussionsbedarf. Von operativ tätigen Gynäkologen, aber auch von den Überweisenden wird endokrinologische Kompetenz mit präventiv-internistischen Basiskenntnissen erwartet. Nutzen-Risiko-Abwägungen sollten in Absolutangaben erfolgen. Dazu gibt es eine neue Studie aus den USA/Neuseeland (2). Bei 8 von 10Frauen wurde die prophylaktische Adnexentfernung im Alter zwischen 45 und 64 Jahren mit der Uterusexstirpation vorgenommen - ohne Malignom- Indikation. Die Zahlen zum daraus resultierenden Schutz vor Ovarialkarzinomentwicklung sind ernüchternd: Von 10.000 Frauen mit Uterus- und Adnexentfernung im Alter von 50 bis 54 Jahren werden bis zum 80. Lebensjahr 47 Frauen weniger an Ovarialkarzinom sterben, also eine Frau weniger von 213 in einem Zeitraum von 25 bis 30 Jahren. Dem stellen die Studienautoren zwei Östrogenmangelfolgen gegenüber:
848 mehr Frauen mit Herztod und
158 mehr Frauen mit Tod infolge osteoporosebedingter Hüftfrakturen.
Diese beiden häufigsten tödlich verlaufenden Hormonmangelfolgen übertreffen die „eingesparten“ Ovarialkarzinom- Todesfälle um den Faktor 21! Ebenso bedeutsam ist die Gehirnfunk tion. Eine aktuelle Studie aus der Mayo-Klinik (Rochester, USA) (3) beurteilt die Ovarektomie vor der Menopause kritisch im Hinblick auf Kognitionsminderung bis hin zum Demenzrisiko.
Erfasst wurden Frauen vor der Menopause, die sich von 1950 bis 1987 einer Uterusexstirpation mit einseitiger (n=813) bzw. beidseitiger (n=676) Adnexentfernung unterzogen - ohne Krebsindikation. Im Vergleich zur gleichaltrigen Kontrollgruppe ohne eine solche OP (n=1.472) kamen kognitive Einschränkungen bis hin zu Demenz signifikant häufiger vor (RR 1,46). Je jünger die Frauen bei der Adnexentfernung waren, desto stärker und häufiger traten später kognitive Einschränkungen auf. Vom kognitiven Abbau durch Östrogenmangel sind in den Jahren nach der Menopause vor allem die exekutiven Funktionen betroffen wie geistige Fitness und planerische Fähigkeiten. Frauen mit bilateraler Ovarektomievor dem 45. Lebensjahr hatten in der Mayo-Studie neben erhöhter Gesamtmortalität auch eine erhöhte Sterblichkeit an neurologisch-psychiatrischen Erkrankungen. Damit wurde nach den Studienautoren das Demenzrisiko nach Kastration unterschätzt, da die Frauen im Durchschnitt jünger, also öfter schon vor Manifestation neurodegenerativer Erkrankungen starben.
Die gleiche Studie liefert auch den Beweis für den neuroprotektiven Effekt der ERT: Jene Frauen mit beidseitiger Ovarektomie vor dem 49. Lebensjahr und Östrogensubstitution mindestens bis zum 50. Lebensjahr hatten kein erhöhtes Demenzrisiko. Fazit dieser bemerkenswerten Langzeitstudie: Adnektomie vor der Menopause erhöht das Demenzrisiko um die Hälfte und das Parkinsonrisikonoch stärker. Beides sind unheilbare Erkrankungen und von höherer Inzidenz als Ovarialkarzinome, ohne Morbiditätszeiten und Mortalität gegeneinander „aufzurechnen“. Wegen des deutlichen Anstiegs der Ovarialkarzinom-Inzidenz nach dem 70. bis 80. Lebensjahr ist eine großzügigere Indikation zur zusätzlichen beidseitigen Adnexentfernung bei
gynäkologischen Abdominaleingriffen ohne Malignom-Indikation vertretbar. Prä- und perimenopausal sollte das genetische Risiko die Entscheidung zur Entfernung gesunder Ovarien prägen. Erinnert sei, dass lange Pilleneinnahme das Ovarialkarzinomrisiko halbieren kann.
Beratung zielt auf Entscheidungsfähigkeit
Bei genetischem Ovarialkarzinomrisiko entscheiden sich 13-64% für die prophylaktische Ovarektomie (5). Mit diesem breiten Spektrum werden die unterschiedlichen Einflussfaktoren deutlich, wie Risikowahrnehmung in der Umgebung, ängstliche Persönlichkeitsstruktur, aber auch ärztliche Aufklärung.
Bei einer Veränderung im BRCA2-Gen hat die Trägerin der Ovarialkarzinom- Anlage ein Risiko zwischen 2,4% und 19%, bis zum 70. Lebensjahr an diesem Tumor zu sterben. Diese Hochrisikogruppe will solche Zahlen erfahren. Viele klagen nach der OP über unzureichende Aufklärung zu späteren Belastungen körperlicher und seelischer Art (4).
Fazit
Die prophylaktische Entfernung gesunder Ovarien ist nach neuer Datenlage nur bei hohem Risiko für Ovarialkarzinom zu empfehlen.
Literatur
1. Matloff ET et al.: What would you do?
Specialists’ perspectives on cancer genetic
testing, prophylactic surgery and insurance
discriminations. J Clin Oncol 18
(2000) 2484-2492.
2. Parker WH et al: Ovarian conservation at
the time of hysterectomy for benign
desease. Clin Obset Gynecol 50 (2007)
354-361.
3. Rocca WA: Increased risk of cognitive impairment
or dementia in women who underwent
oophorectomy before menopause.
Neurology 69 (2007) 1072-1089.
4. Swisher EM et al.: Prophylactic oophor -
ectomy and ovarian cancer surveillance.
Patient perceptions an satisfaction.
J Reprod Med 46 (2001) 87-94.
5. Vodermaier A et al.: Prophylaktische Chirurgie
bei Brust- und Eierstockkrebsrisiko.
Ein Überblick über die internationale
Forschungsliteratur zu Einstellungen, Inanspruchnahmeverhalten
und Lebensqualität.
Geburtsh Frauenheilk 66 (2006)
1035-1049.
6. Rabe T, Strowitzki T, Kleine-Gunk B et
al.: Welche Möglichkeiten zur Prävention
von altersbedingten Erkrankungen gibt
es? Gyne 28 (2007) 192-203.
Prof. Dr.
J. Matthias Wenderlein
Universität Ulm
wenderlein@gmx.de
Autor
FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 2 124
Prof. Dr.
J. Matthias Wenderlein
Universität Ulm
wenderlein@gmx.de
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http://www.frauenarzt.de/1/2008PDF/08-02/2008-02-wenderlein.pdf
Oophorectomy Before Menopause? Timing Might Not Be on Your Side
Women who underwent oophorectomy before menopause were at increased risk for developing cognitive impairment, dementia, and parkinsonism.
— Claudio N. Soares, MD, PhD, FRCPC
Published in Journal Watch Women's Health November 1, 2007
Covering Neurology 2007 Sep 11
http://womens-health.jwatch.org/cgi/content/citation/2007/1101/2
Menopause Int. 2008 Sep;14(3):111-6.
Related Articles, Links
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Prophylactic oophorectomy in premenopausal women and long-term health.
Shuster LT, Gostout BS, Grossardt BR, Rocca WA.
Department of Internal Medicine, Women's Health Clinic, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA. lshuster@mayo.edu
OBJECTIVE: To review the data on long-term outcomes in women who underwent prophylactic bilateral oophorectomy, a common surgical procedure that has more than doubled in frequency since the 1960s. STUDY DESIGN: Literature review of the published data on the consequences of prophylactic bilateral oophorectomy. Special emphasis was given to the Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging. Main outcome measures Overall mortality, cardiovascular disease, cognitive impairment and dementia, parkinsonism, osteoporosis, psychological wellbeing and sexual function. RESULTS: There is a growing body of evidence suggesting that the premature loss of ovarian function caused by bilateral oophorectomy performed before natural menopause is associated with several negative outcomes. In particular, studies have revealed an increased risk of premature death, cardiovascular disease, cognitive impairment or dementia, parkinsonism, osteoporosis and bone fractures, decline in psychological wellbeing and decline in sexual function. The effects involve different organs (e.g. heart, bone, or brain), and different functions within organs (e.g. cognitive, motor, or emotional brain functions). Estrogen treatment may prevent some but not all of these negative outcomes.
CONCLUSION: The potential adverse effects of prophylactic bilateral oophorectomy on heart health, neurological health, bone health and quality of life should be carefully weighed against its potential benefits for cancer risk reduction in women at average risk of ovarian cancer.
Publication Types:
* Research Support, N.I.H., Extramural
PMID: 18714076 [PubMed - in process]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/18714076?dopt=Abstract&holding=f1000,f1000m,isrctn
A recent study reviewed the database of clinical studies on hysterectomy and oophorectomy to answer the question whether performing an oophorectomy is necessary, especially in premenopausal women. The authors analysed data from studies conducted up to 2007. The results of the analysis were not conclusive but there is a tendency to point to the fact that oophorectomy may not be beneficial in the long run.
Leaving the ovaries in will mean a woman’s body can continue to produce female hormones that provide protection from a lot of age-related diseases including heart diseases, stroke osteoporosis and dementia.
There are of course, women who are at very high risk for developing cancer of the ovaries and in such cases, oophorectomy may be necessary, However, in many cases, especially when involving women of premenopausal age, the risk/benefit ratio of such an intervention should be carefully considered.
According to lead author Leonardo Orozco
“Until more data becomes available, [ovary removal during hysterectomy] should be approached with great caution…Currently, the existing evidence does not support the high number of ovary removals in clinical practice.”
Sources:
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD005638
MedicineNet.com, 18 July 2008
http://heart.battlingforhealth.com/2008/08/hysterectomy-keeping-the-ovaries-keeps-the-heart-healthy/
New Study Finds Removing Ovaries During Hysterectomy Increases Risk of Death, Outweighs Benefits
SANTA MONICA, Calif.--(BUSINESS WIRE)--Results of a landmark study led by a doctor at John Wayne Cancer Institute at Saint John’s Health Center raises serious questions about the long-term survival benefits of removing a woman’s ovaries during routine hysterectomy. The study, appearing in the May 2009 issue of Obstetrics and Gynecology, compared women with benign (noncancerous) reproductive disease who were given a hysterectomy, with either bilateral oophorectomy (removing both ovaries) or ovarian conservation (leaving the ovaries intact).
For decades, bilateral oophorectomy has been a common practice to eliminate the possible risk of developing ovarian cancer. However, the new study shows that while women receiving bilateral oophorectomy do have a decreased risk of contracting ovarian cancer and breast cancer, they face a higher risk of death overall, a higher risk of fatal and nonfatal coronary heart disease, and a higher risk of lung cancer. In addition, removing the ovaries does not appear to provide any overall increased survival benefit.
The investigation, titled “Ovarian Conservation at the Time of Hysterectomy and Long-Term Health Outcomes in the Nurses’ Health Study,” pulled together an international team under the direction of William H. Parker, M.D. of John Wayne Cancer Institute and researchers from Harvard Medical School. In 2004, Dr. Parker, a practicing gynecological surgeon and researcher, began to question the value of removing a woman’s ovaries for prophylactic reasons, since the average risk of ovarian cancer is relatively low. Ovarian cancer accounts for about 3% of all cancers in women, and is responsible for less than 1% of all causes of death in women.
Dr. Parker turned to the Nurses’ Health Study, one of several large-scale studies that provide researchers with decades of reliable health data on older women. Started in the mid-1970s, the first Nurses’ Health study has continuously tracked 121,700 female registered nurses to assess risk factors for cancer and cardiovascular disease.
The team focused on a set of 29,380 women from the study: 16,345 had hysterectomy with bilateral oophorectomy, and 13,035 had hysterectomy with ovarian conservation. They evaluated incident events and death from coronary heart disease (CHD), stroke, breast cancer, ovarian cancer, lung cancer, colorectal cancer, total cancers, hip fracture, pulmonary embolus, and death from all causes. Women were divided into age groups to reflect pre- and post-menopausal status at the time of hysterectomy, as well as whether or not they had received estrogen replacement therapy.
After adjusting for multiple independent risk factors, the researchers found several striking trends: Removing both ovaries was indeed associated with a markedly lower risk of ovarian cancer, as well as a reduced risk of breast cancer and cancer overall. However, women with oophorectomy had a significantly higher risk of CHD, stroke and lung cancer.
Looking at survival rates, women with oophorectomy had a higher risk of death from CHD, lung cancer and all cancers. The risk of death from all causes was significantly greater for women who were younger than age 50 at the time of surgery. The study concluded that for every 24 women having bilateral oophorectomy, at least one woman will die prematurely from any cause as a result of the procedure.
While the risk of dying from ovarian cancer did decrease dramatically after oophorectomy, the risk to women whose ovaries had been conserved was also extremely low (34 deaths out of 13,305 women, or 0.26%).
Importantly, no analysis or age group showed an increased survival associated with oophorectomy.
“For the last 35 years, most doctors have been routinely advising women undergoing hysterectomy to have their ovaries removed to prevent ovarian cancer,” said Dr. Parker. “We believe that such an automatic recommendation is no longer warranted.”
Dr. Parker asserted that women who are at high risk of ovarian cancer should indeed consider oophorectomy as part of hysterectomy: this includes women with a family history of ovarian cancer, and women who carry BRCA1 or BRCA2 gene mutations that increase the risk of ovarian cancer.
“Certainly, some women do have a high risk of ovarian cancer, but this is relatively rare in the general population,” Dr. Parker explained. “For the majority of women, the risk of ovarian cancer is very low. While taking out the ovaries will effectively prevent ovarian cancer, this study shows that it significantly increases the risk of other diseases that are much more likely to kill you, such as heart disease, stroke and lung cancer, which are far more common causes of death.”
The study report notes that ovarian cancer kills 14,700 women in the U.S. each year, while CHD accounts for 326,000 deaths, and stroke accounts for approximately 86,900 deaths annually.
“We believe these results highlight the need for a new conversation between the patient and doctor, framed by the patient’s specific risk factors and personal concerns,” Dr. Parker said.
“Before menopause, the ovaries make a lot of estrogen, plus androgens including testosterone and androstenedione. These hormones keep the heart, bones and blood vessels healthy,” Dr. Parker explained. “After menopause, the ovaries make less estrogen, but continue to produce androstenedione and testosterone, which are converted by fat and muscle cells into estrogen. So there is a continued source of estrogen from these hormones that continues to protect the blood vessels. If you remove the ovaries, you lose the estrogen and the androgens, and the benefits to the blood vessels.”
Interestingly, although the protective effects of estrogen have been known for decades, no researchers had investigated the oophorectomy connection until now.
“Nobody to date had thought to look at the big picture,” Dr. Parker said. “That is, how does the survival data actually inform the decision about whether to take out the ovaries or not?”
Reflecting on his motivation to develop the study, Dr. Parker explained, “I have been in private practice for many years, and this is something my patients and I have to deal with on a regular basis. After a while, the common knowledge appeared to be wrong. It didn’t make sense to me to advise women to have their healthy ovaries removed when there might be benefits that we hadn’t accounted for.”
“We need to tell our patients that they should consider the benefits of keeping their ovaries over the long term,” Dr. Parker concluded. “And in my experience, most women intuitively think this is the right answer.”
Ovarian Conservation at the Time of Hysterectomy and Long-Term Health Outcomes in the Nurses’ Health Study. William H. Parker, Michael S. Broder, Eunice Chang, Diane Feskanich, Cindy Farquhar, Zhimae Liu, Donna Shoupe, Jonathan S. Berek, Susan Hankinson, JoAnn E. Manson. Obstetrics & Gynecology, Vol. 113, No. 5, May 2009
John Wayne Cancer Institute
Since 1981, the John Wayne name has been committed by the Wayne family to groundbreaking cancer research and education in memory of their father, who died of cancer. The John Wayne Cancer Institute has received worldwide acclaim for advances in melanoma (skin cancer), breast and colon cancer as well as for immune therapy of cancer. Other areas of research include prostate and liver cancer. With its unique ability to rapidly turn scientific breakthroughs into innovative approaches to treatment and early detection, the JWCI provides immediate hope to cancer patients around the globe.
Saint John’s Health Center
Since its founding in 1942 by the Sisters of Charity of Leavenworth, Saint John’s Health Center has been providing the patients and families of Santa Monica, West Los Angeles and ocean communities with compassionate, advanced medical care. Saint John’s provides a spectrum of treatment and diagnostic services with distinguished areas of excellence in cancer care, cardiac care, orthopedics, women’s health and specialized programs such as the internationally acclaimed John Wayne Cancer Institute. Saint John’s Health Center is dedicated to bringing to the community the most innovative advances in medicine and technology.