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EIERSTOCKENTFERNUNG I
Eierstockentfernung - Folgen
Frauen mit Eierstockentfernung vor der Menopause haben große gesundheitliche Risiken durch die Folgen der Organentfernung:
Risiko für PARKINSON
Movement disorders
Current Opinion in Neurology. 24(4):454-460, August 2008.
Elbaz, Alexis a,b; Moisan, Frederic a,b
Abstract:
Purpose of review: In the past 18 months, several important studies on the epidemiology of Parkinson's disease have been published. In particular, large cohorts have identified sufficient incident patients with Parkinson's disease to study risk or protective factors of Parkinson's disease; one of the important recent events in the field is the publication of some of their findings.
Recent findings: We will first review findings of descriptive studies on the frequency of the disease and its geographic or temporal distribution. We will then summarize the findings of analytical studies dealing with risk or protective factors in the fields of dietary and lifestyle factors (cigarette smoking, coffee and tea drinking, uric acid, dairy products), environmental exposures (pesticides, lead, manganese, welding), hormonal factors (oophorectomy), vascular risk factors (diabetes, hypertension, cholesterol level), pharmacoepidemiology (NSAIDs, statins), and familial aggregation.
Summary: Epidemiologic studies have consistently found that some exposures are inversely (e.g., cigarette smoking) or positively associated with Parkinson's disease (e.g., pesticides), while their findings are, at the present time, less consistent for other exposures (e.g., NSAIDs, vascular risk factors). Finally, recent studies have investigated new research fields (e.g., hormonal factors, uric acid, pharmacoepidemiology) and additional data need to be collected.
(C) 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Risiko für metabolisches Syndrom
August 10, 2008
Bilateral oophorectomy before menopause associated with increased risk for metabolic syndrome
Women who had bilateral oophorectomy at a young age were more likely to have metabolic syndrome.
Researchers from Oslo, Norway examined 263 women (mean age, 56.3 years) who had bilateral oophorectomy before natural menopause. All women were drawn from the Norwegian Health Study of Nord-Trondelag County (HUNT-2), a controlled, population-based study. Each woman was matched with 789 controls (mean age, 56.4 years) who had intact uterus and ovaries.
Metabolic syndrome was defined using the International Diabetes Federation and National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III definitions. Using the IDF definition, 47% of women who had bilateral oophorectomy had metabolic syndrome compared with 36% of women who had natural menopause ( P =.001). The numbers were also greater for women with early oophorectomy using the ATP III definition ? 35% vs. 25% ( P =.002).
Further, women with bilateral oophorectomy were more likely to have a Framingham risk score of 10% or greater compared with controls (22% vs. 15%; P =.005).
The high prevalence of metabolic syndrome and increased Framingham risk scores in women with surgical menopause before age 50 suggests that these women may be at increased risk for type 2 diabetes and cardiovascular disease, according to the researchers. ? by Katie Kalvaitis
Gynecol Oncol . 2008;109:377-383.
PERSPECTIVE
The authors present interesting data concerning the prevalence of metabolic syndrome in a large sample of Norwegian women who did and did not undergo bilateral salpingo oophorectomy. After adjusting for potential confounders, they report a 1.75-fold increase in the likelihood of metabolic syndrome in the 263 women who underwent bilateral oophorectomy prior to natural menopause compared with controls who had undergone hysterectomy only. The strengths of this study include the large sample size and numerous statistical adjustments made for potentially confounding variables.
Unlike a recent report from the Women?s Health Initiative Observational Study, these authors did not find an increased cardiovascular risk profile prior to bilateral oophorectomy in the women studied. The authors are also careful to avoid causal interference. However, the obvious question raised by these results is why or how does the ovary protect against the development of metabolic syndrome? And, of course, the obvious answer would be that the endogenous estrogen produced by the ovary somehow improves waist circumference, glucose tolerance and dyslipidemia. There is evidence that exogenous estrogen does the same ? yet we know that it does not appear to protect women against the long-term development of cardiovascular disease. Perhaps these data can be added to other preliminary information that suggest that younger pre-, peri- and postmenopausal women, prior to the development of more advanced atherosclerotic lesions, tend to benefit from endogenous estradiol production.
The authors have performed an excellent study but good research often raises as many questions as it answers. There was not hospital validation of the medical records, and thus it is possible that some allocations were not correct, i.e., women who had a bilateral oophorectomy might have incorrectly reported that they did not and were counted as controls and women who did not have a bilateral oophorectomy might have incorrectly reported that they did. The controls had shorter duration of time since menopause to study enrollment and thus may have had less time overall to develop metabolic syndrome. The bilateral oophorectomy group also reported much more use of hormone therapy ? almost three times as much ? as the controls, and one wonders if it is all about estrogen, why this large amount of use of hormone therapy did not result in a risk reduction. Finally, the bilateral oophorectomy group had a worse family history of CVD. Even though statistical adjustments were made for this finding, they are almost never perfect.
So the reader is left to wonder what factors, other than estrogen, might account for the findings of this study. The reasons for the bilateral oophorectomy are not reported. It is possible that women who underwent bilateral oophorectomy did so for reasons other than prophylactic indications. The concept of prophylactic oophorectomy to reduce the risk of ovarian cancer is not uniformly embraced by practicing gynecologists. There may be nonrandom reasons that some women underwent bilateral oophorectomy and others did not. There is also evidence the estrogen receptor biology differs between women who undergo hysterectomy compared to women who do not. Thus, it may be possible that women who underwent bilateral oophorectomy had a differing underlying biology that led to the surgery, and that this difference went undetected by the investigators. Nonetheless, the findings remain interesting and provocative and we look forward to further clarification.
Nanette Santoro, MD
Professor and Director, Division of Reproductive Endocrinology,
Department of Ob/Gyn & Women?s Health, Albert Einstein School of Medicine
http://www.endocrinetoday.com/view.aspx?rid=29312
Risiko von MYOCARDIAL Infarkt nach Eierstockentfernung und Gebärmutterentfernung
Risk of myocardial infarction after oophorectomy and hysterectomy
Journal of Clinical Epidemiology , Volume 53 , Issue 8 , Pages 832 - 837
M . Falkeborn
To determine the risk of developing a first myocardial infarction after a hysterectomy and/or oophorectomy. Case-cohort analysis performed among 17,126 women in the Uppsala Health Care Region of Sweden, who had undergone a hysterectomy and/or oophorectomy in 1965 to 1983. Record linkage was used for follow-up and medical records to ascertain the actual history of oophorectomy. Risk estimates were calculated by relating the observed number of cases in the cohort to that expected on the basis of incidence rates in the population. Overall, 214 cases of myocardial infarction were observed. In premenopausal women a bilateral oophorectomy alone tended to increase the relative risk 1.6; 95% CI 0.8-3.1, but this operation combined with hysterectomy increased the risk only among those aged 50 and over at surgery. Hysterectomy at premenopausal age or unilateral oophorectomy did not alter the risk of myocardial infarction. In naturally menopausal women, hysterectomy—mainly for uterine myoma—was associated with a four-fold increase in relative risk (3.8; 95% CI 1.9-7.8). Hysterectomy for treatment of myoma performed after a natural menopause is linked to an excess risk for myocardial infarction. Bilateral oophorectomy before menopause may increase the risk of myocardial infarction.
Copyright © 2003 Elsevier Inc. All rights reserved. Feedback | About Article Finder | Help
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0895435600001876
Oophorectomy, hormone therapy, and subclinical coronary artery disease in women with hysterectomy: the Women's Health Initiative coronary artery calcium study.
Articles
Menopause. 15(4):639-647, July/August 2008.
Allison, Matthew A. MD, MPH 1; Manson, JoAnn E. MD, DrPH 2; Langer, Robert D. MD, MPH 3; Carr, J. Jeffrey MD, MSCE 4; Rossouw, Jacques E. MD 5; Pettinger, Mary B. MS 6; Phillips, Lawrence MD 7; Cochrane, Barbara B. RN, PhD 8; Eaton, Charles B. MD 9; Greenland, Philip MD 10; Hendrix, Susan DO 11; Hsia, Judith MD 12; Hunt, Julie R. PhD 6; Jackson, Rebecca D. MD 13; Johnson, Karen C. MD, MPH 14; Kuller, Lewis H. MD, DrPH 15; Robinson, Jennifer MD, MPH 16; the Women's Health Initiative and Women's Health Initiative Coronary Artery Calcium Study Investigators *
Abstract:
Objective: Surgical menopause has been associated with an increased risk of coronary heart disease events. In this study, we aimed to determine the associations between coronary artery calcium (CAC) and hysterectomy, oophorectomy, and hormone therapy use with a focus on the duration of menopause for which there was no hormone therapy use.
Design: In a substudy of the Women's Health Initiative placebo-controlled trial of conjugated equine estrogens (0.625 mg/d), we measured CAC by computed tomography 1.3 years after the trial was stopped. Participants included 1,064 women with previous hysterectomy, aged 50 to 59 years at baseline. The mean trial period was 7.4 years. Imaging was performed at a mean of 1.3 years after the trial was stopped.
Results: Mean age was 55.1 years at randomization and 64.8 years at CAC measurement. In the overall cohort, there were no significant associations between bilateral oophorectomy, years since hysterectomy, years since hysterectomy without taking hormone therapy (HT), years since bilateral oophorectomy, and years of HT use before Women's Health Initiative enrollment and the presence of CAC. However, there was a significant interaction between bilateral oophorectomy and prerandomization HT use for the presence of any CAC (P = 0.05). When multivariable analyses were restricted to women who reported no previous HT use, those with bilateral oophorectomy had an odds ratio of 2.0 (95% CI: 1.2-3.4) for any CAC compared with women with no history of oophorectomy, whereas among women with unilateral or partial oophorectomy, the odds of any CAC was 1.7 (95% CI: 1.0-2.8). Among women with bilateral oophorectomy, HT use within 5 years of oophorectomy was associated with a lower prevalence of CAC.
Conclusions: Among women with previous hysterectomy, subclinical coronary artery disease was more prevalent among those with oophorectomy and no prerandomization HT use, independent of traditional cardiovascular disease risk factors. The results suggest that factors related to oophorectomy and the absence of estrogen treatment in oophorectomized women may be related to coronary heart disease.
(C)2008The North American Menopause Society
Ovarektomie vor der Menopause wird mit kognitiver Einschränkung und Demenz in Verbindung gebracht
Oophorectomy before menopause linked to cognitive impairment, dementia
In reassessment of prophylactic oophorectomy in premenopausal women, use of estrogen treatment may be necessary.
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An increased risk for cognitive impairment and dementia was associated with unilateral and bilateral oophorectomy preceding the onset of menopause.
Investigators analyzed the risk for cognitive impairment or dementia in women with and without oophorectomy surgery in a recent study appearing in Neurology.
“Women who had their ovaries removed before menopause were at an increased risk for developing memory problems or dementia and movement disorders such as Parkinson’s disease,” Walter A. Rocca, MD, MPH, told Endocrine Today. Rocca is a professor of epidemiology and neurology with the Mayo Clinic College of Medicine in Rochester, Minn.
“Women who were younger at the time of ovariectomy were at particularly high risk; however, there was some evidence that treatment with estrogen until approximately age 50 eliminated the increased risk,” he said.
Investigators performed telephone interviews for women who underwent unilateral (n=813) or bilateral (n=676) oophorectomy before the onset of menopause for a noncancer indication from 1950 to 1987. They also interviewed referent women who had not undergone oophorectomy (n=1,472). Proxy informants were interviewed using a brief dementia questionnaire for participants who died before the conclusion of the study or who were incapacitated.
Risk analyzed
Seventy-six women who underwent unilateral oophorectomy developed cognitive impairment or dementia, and 74 women who underwent bilateral oophorectomy developed cognitive impairment or dementia. Ninety-eight of the referent women developed cognitive impairment or dementia.
Data suggested there was an increased risk for cognitive impairment or dementia in women who underwent oophorectomy compared with referent women (HR=1.46). Results were adjusted for education, type of interview and history of depression. In addition, the association between both unilateral and bilateral oophorectomy was age dependent, and risk increased for younger age at surgery (P<.0001).
“A woman considering ovary removal should discuss these findings with her physician prior to the surgery to consider the long-term implications and the possible strategies for estrogen treatment following the surgery,” Rocca said. “In view of this new information, careful individualized counseling is necessary to help women make informed decisions.” - by Christen Haigh
For more information:
* Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, et al. Increased risk of cognitive impairment or dementia in women who underwent oophorectomy before menopause. Neurology. 2007;69:1074-1083.
http://www.endocrinetoday.com/view.aspx?rid=25114
1
Ménopause précoce et traitement hormonal de substitution : une protection à
quel prix ?
Dr Frank Luzuy
Gynécologue-obstétricien spécialiste FMH
Chargé d’enseignement à la Faculté de Médecine de Genève
57, rue du Rhône
1204 Genève
Tél : +41 22 312.30.60
Fax : +41 22 312.30.15
E-mail : f.luzuy@deckpoint.ch
Dr Katharina AUBERJONOIS
Psychiatre et Psychotérapeute spécialiste FMH
Thérapeute de famille ASTHEFIS
Cheffe de clinique HUG
CTB Servette
Rue de Lyon 89-91
1203 Genève
Tél : +41 22 382.33.00
Summary
Premature menopause is defined as menopause that occurs at an age more
than two standard deviations below the mean estimated for the reference
population. Age of 40 years is used frequently.
It is estimated to affect 1 % of women. Premature menopause clearly
increases the risk of developing osteoporosis and cardiovascular disease.
Mean life expectancy in women with menopause before age of 40 years is
2,0 years shorter.
Hormone replacement therapy could be proposed for women with natural or
surgical ovariectomy, until the average age of natural menopause (50-52
years in Europe).
There is no evidence that estrogen replacement increases the risk of breast
cancer at 4 years. Undoubtedly quality of life of this patient was improved by
hormonal replacement therapy.
2
Introduction
Jusqu’en 2002, date de la publication des résultats de l’étude « Women’s
Health Initiative », la médicalisation des symptômes de la ménopause semble
une évidence pour le monde médical et les médias.
En 1952, apparaissait sur le marché américain la première substitution
hormonale oestrogénique à base d’ oestrogènes conjugués équins.
Pendant 50 ans, pas l’ombre d’un doute. Le traitement hormonal de
substitution (THS) ne semblait pas remis en question jusqu’en 2002.
En effet, pour les hormones de substitution, il y a eu un avant et un après
2002. Cette étude WHI a introduit dans les débats plus de complexité quand
à la décision d’un THS sur la base d’une notion risque-bénéfice, pour les
patientes, mais encore plus pour le prescripteur. Et tout particulièrement en
ce qui concerne le risque cardio-vasculaire et le risque du cancer du sein.
Le propos de cet article n’est pas de revenir sur six ans de débats déchaînés,
mais de réfléchir sur la situation particulière de la ménopause précoce,
qu’elle soit naturelle ou chirurgicalement induite.
La ménopause précoce
On estime à 1 % les femmes de moins de 40 ans, présentant une ménopause
précoce. Un nouveau phénomène prend forme : celui de l’augmentation
des cancers gynécologiques chez la femme jeune, que ce soit celui du sein
ou de l’ovaire (1). Cette situation est paradoxale. Ces femmes devraient
bénéficier d’une prise en charge de leur ménopause alors que, depuis 5 ans,
la polémique autour des hormones est toujours aussi excessive. Elle se
retrouve prise en otage devant l’incertitude du monde médical sur ce sujet.
Pour une grande partie de ces femmes jeunes, la lecture des médias les
dissuade de tout traitement (2).
L’annonce à une femme d’un diagnostic de ménopause précoce peut être
vécu comme un drame. Les médecins ne sont souvent pas à la hauteur de la
situation (3). Ce qui ne facilite pas une prise de décision partagée.
Enfin, doit-on considérer la ménopause précoce naturelle différemment de
celle qui est chirurgicale ?
La réponse est probablement non sur la forme mais oui sur le fond.
La ménopause chirurgicale est brusque et a des conséquences rapides sur les
maladies chroniques comme le risque d’ostéoporose et le risque cardiovasculaire.
Trop souvent, les conséquences psychologiques sont sousestimées
: dépression, sexualité, qualité de vie.
Au fond, se poser la question du THS dans une ménopause précoce revient à
se poser la bonne question sur la place de ce traitement en 2008.
3
Ménopause précoce et risque cardio-vasculaire
Une augmentation du risque cardio-vasculaire est indéniablement liée à
l’apparition d’une ménopause précoce, que ce soit sur le mode naturel ou
chirurgical.
Pour preuve, cette méta-analyse récente de F. Atshara en 2006 : avec un
risque relatif (RR) de 1,25 (95 % CI, 1,15-1,35) et même de 1,38 si on l’ajuste à
l’âge et au tabagisme (4).
L’aggravation du risque cardio-vasculaire se fait probablement sur un mode
athérosclérotique tel que démontré in vivo chez l’animal avec le modèle de
Clarkson (5) ou chez la femme selon les paramètres carotidiens mesurables
(6).
L’ovariectomie bilatérale avant 40 ans a des conséquences sur le risque
cardiovasculaire et particulièrement le syndrome métabolique. Pour
référence, l’étude récemment publiée par une équipe norvégienne (7) :
cette étude de population a mis en évidence une aggravation du syndrome
métabolique et une augmentation du score de Framingham : où l’on
constate que les patientes ayant eu une ovariectomie bilatérale ont un risque
supérieur de 10 % par rapport au groupe contrôle en ce qui concerne le
score de risque (22 % vs 15 % ; P = 0.005) et une augmentation de 20 % du
syndrome métabolique (47 % vs 25 % ; P =0,002).
En dehors du contexte oncologique, la préservation des ovaires avant 50 ans
devrait être la règle.
D’ailleurs les recommandations 2008 de la Société Américaine de
Gynécologie et Obstétrique (ACOG) vont dans ce sens (8).
La ménopause doit donc être considérée comme un facteur de risque
cardiovasculaire en soi.
Ceci, par des phénomènes établis : accumulation de graisse au niveau
abdominal de type androïde, augmentation de l’index de masse corporelle
induisant une diminution de la sensibilité à l’insuline et augmentation de la
pression systolique. Les modifications lipidiques en défaveur des LDL sont
clairement établies.
En cas de symptômes et/ou de ménopause précoce, une prise en charge
active par THS semble une possibilité raisonnable.
Deux études récentes confirment cet élément. Les données WHI par classe
d’âge montrent un bénéfice pour les patientes 50 - 59 ans (RR 0,63 ; 95 % CI
0,36-1,09) (9), ces données sont confirmées dans la grande étude
d’observation « Nurses’ Study » qui conforte ces résultats (RR 0.72 ; 95% CI
0.56-0.92) (10).
Le dépistage des risques cardiovasculaires de la femme doit être une priorité
pour le médecin de premier recours qu ‘est le gynécologue. Et ceci tout
particulièrement chez la femme avant 45 ans.
4
Ménopause précoce et risque ostéoporotique
Il n’est pas nécessaire de revenir sur l’action des oestrogènes sur la masse
osseuse.
La perte de masse est particulièrement corticale et clairement accélérée
dans les premières années de la ménopause : 4-5 % par an pendant environ
5 ans (11).
Ce qui nous intéresse en pratique, c’est le risque de fracture.
Deux études prospectives se sont intéressées à ce problème.
Une étude finlandaise (12), qui concernait 3140 patientes ayant eu une
ovariectomie avant 45 ans, a démontré un risque de fracture multiplié par
trois (RR 3,64 ; 95 % CI 1,01-13,04). Ceci a été confirmé dans une étude
hollandaise (13), basée sur 1624 femmes, avec un risque doublé de fractures
(RR 2,47 ; 95 % CI, 1,6-4,6).
Ces éléments doivent être pris en compte concernant le calcul individuel de
risque, particulièrement périphérique, pouvant toucher les patientes avant 70
ans. Cette situation est bien évidemment encore plus marquée pour les
femmes avant 40 ans. Le dépistage et la prise en charge du risque fracturaire
devra être entrepris tôt avec une prise en charge médicalisée sur un mode
de traitement anti-résorption.
Ménopause précoce : qualité de vie,dépression et sexualité
Dans une ménopause précoce naturelle, la relation entre équilibre oestroprogestatif
et qualité de vie n’est pas claire, au vu de la littérature.
Trop de paramètres sont à prendre en compte.
Un consensus semble se décider : la période de transition vers la ménopause
est une fenêtre de vulnérabilité.
Sur quel mode les oestrogènes peuvent-ils influencer la dépression ?
L’hypothèse est que les fluctuations hormonales peuvent influencer les circuits
neuronaux qui sont impliqués dans la dépression. Ces faits sont maintenant
établis dans les études animales et humaines.Principalement, les oestrogènes
exercent un effet agoniste sur l’activité sérotoninergique en augmentant leur
récepteur et leur transport (14).
Toutes les femmes ne sont pas sur le même niveau de risque.
Selon la grande étude américaine SWAN (15) , qui concernait 3200 femmes
entre 42 et 52 ans, des facteurs de risque dans les antécédents personels ont
pu être mis en évidence :
les antécédents d’ épisodes dépressifs traités ou non,
les troubles du sommeil en péri-ménopause,
les symptômes climatériques importants comme bouffée de chaleur et
épisodes de transpiration .
Tous ces facteurs sont des signes d’alarme.
5
Ces facteurs sont également mis en évidence dans la revue exhaustive de
l’IMS publiée en 2005 (16).
Concernant les androgènes, ils peuvent être un facteur stabilisant ou
aggravant. La chute progressive ou brusque des androgènes influencent la
libido, la fatigue et l’état dépressif. Il existe une relation étroite entre le taux
de déhydroépiandrostérone sulfate (DHEAS) et la tendance dépressive chez
les femmes entre 42 et 52 ans. La DHEA et ses dérivés ont en effet une
influence sur les récepteurs GABA, le cortisol et la sérotonine. Il en est de
même concernant les taux circulant de testostérone libre (17).
De ces taux de testostérone libre dépendent en grande partie la fonction
sexuelle : désir, plaisir, orgasme.
Une relation étroite entre dysfonctionnement sexuel lié à une ménopause
chirurgicale ou naturelle est difficile à établir. En effet, lors d’une ménopause
chirurgicale, les facteurs sont multifactoriels (18) ; cette ménopause va
affecter l’identité, la fonction et la relation sexuelle.
Une approche interdisciplinaire médicale et sexologique devra souvent être
entreprise.
D’une façon générale, comme précédemment discuté pour le risque cardiovasculaire
et ostéoporotique, les patientes à risque de dépression devraient
être identifiées, accompagnées et traitées.
Conclusion
Le paradoxe du THS oui ou non dans la ménopause précoce prend toute sa
place dans la situation de plus en plus fréquente de l’ovariectomie bilatérale
prophylactique !
De nombreux articles ont essayé d’éclairer récemment la situation des
patientes porteuses d’une mutation BRCA 1 /2. La qualité de vie de ces
patientes post-chirurgicales est préoccupante. Aussi bien en terme de risque
cardio-vasculaire, qu’osseux mais également pour leur qualité de vie.
Est-il licite de leur proposer un THS ?
La réponse est oui. Rebheseck a récemment mis en évidence que dans
l’étude Prose (19) un THS n’altérait pas l’espérance de vie des patientes
porteuses d’un BRCA 1/2 après ovariectomie prophylactique. Dans cette
étude 462 femmes porteuses de la mutation ont été opérées puis évaluées
avec ou sans THS. Il n’y avait pas de différence à 4 ans de surveillance (RR
0,40 ; 95 % CI 0,18-0,92 vs 0,37, 95 % CI 0,14-0,96).
Depuis 2006, la société américaine d’oncologie (20) propose que la question
du THS post-ovariectomie soit discutée et proposée aux patientes.
6
Concernant la ménopause précoce naturelle, sous couvert d’une évaluation
risque/bénéfice , le THS sera proposé conformément aux recommandations
récentes (21) pour une durée pouvant aller jusqu’à 5o-52 ans d’âge, ce qui
correspond à l’âge habituel de la ménopause dans nos pays industrialisés.
Le débat du tout hormone à la ménopause est révolu. Les oestrogènes sont
proprement protecteurs dans beaucoup de domaines avant l’âge de 50 ans.
La ménopause précoce naturelle doit être l’occasion de nous intéresser aux
facteurs de risques multiples que traversent les femmes à partir de 40 ans.
La ménopause chirurgicale prophylactique soulève malgré tout encore
beaucoup de questions. Ceci ne doit pas nous empêcher d’en débattre
avec nos patientes.
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oophorectomy before 50 years of age is significantly associated with the
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Prise en charge de la femme ménopausée à risque
cardio-vasculaire
X. Girerd , JJ Mourad et O Hanon
Résumé : Le risque cardio-vasculaire augmente avec l'âge chez la femme mais des modifications des
facteurs de risque cardio-vasculaires sont observées à la période de la ménopause. Les facteurs de risque
dont les changements sont les plus constamment observés sont une élévation du cholestérol total et du LDL
cholestérol, et une augmentation de la pression artérielle systolique.
L'évaluation de l'épaisseur intima media et de la rigidité artérielle chez les femmes à la ménopause pourrait
aider à l'évaluation du risque cardio-vasculaire.
La présence de facteurs de risque cardio-vasculaire n'est pas une contre indication à la prescription du THS
si une prise en charge de ces facteurs est par ailleurs proposée.
Toutefois, les données actuelles ne sont pas en faveur d'un rôle protecteur du TSH sur la diminution du
risque cardiovasculaire chez les femmes en prévention secondaire. En prévention primaire, les données
incontestables en faveur du rôle protecteur du TSH sont toujours attendues.
Il est généralement admis que la survenue de la ménopause, spontanée ou post-chirurgicale, fait perdre
l'avantage que la femme possède sur l'homme vis-à-vis des maladies cardio-vasculaires(1,2).
Si les résultats de l'étude de Framingham ont permis de quantifier cette réalité, les raisons de la perte de
protection qui accompagne la carence en oestrogènes sont encore hypothétiques (3).
Chercher à mettre en évidence des relations entre l'apparition de la ménopause et des modifications
défavorables des facteurs de risque cardio-vasculaire a été la démarche la plus largement entreprise pour
tenter d'expliquer l'augmentation des complications cardio-vasculaires.
L'étude de la variation des facteurs de risques traditionnels comme le bilan lipidique, la pression artérielle, la
glycémie et le poids a été effectuée sur de nombreuses cohortes de patientes suivies de façon prospective.
Les résultats obtenus n'ont pas été aussi indiscutables que ceux imaginés et ces études ont parfois apporté
des conclusions incertaines. De plus, l'analyse de ces données est rendue difficile par le rôle majeur joué par
l'âge dans les processus de la ménopause et de la prédiction du risque cardio-vasculaire.
La prise en compte et l'évaluation de nouveaux marqueurs du risque cardiovasculaire serait donc utile pour
comprendre et estimer le risque de survenue d'une maladie cardiovasculaire chez une femme après la
ménopause. L'utilisation des nouveaux outils d'exploration du système artériel, en particulier ceux qui
évaluent les propriétés de distensibilité artérielle et ceux qui dépistent l'athérome pré-clinique font l'objet
d'études récentes qui indiquent leur intérêt.
Une utilisation de ces indices en pratique clinique courante impose de faire la démonstration qu'ils apportent,
chez des femmes ménopausées, une information pronostique plus performante que les classiques facteurs
1/9
de risque cardio-vasculaires.
Le risque cardio-vasculaire chez la femme après la ménopause
Les données épidémiologiques ont apporté des preuves convaincantes que la survenue de la ménopause,
spontanée ou post-chirurgicale, fait perdre l'avantage que la femme possède sur l'homme vis-à-vis des
maladies cardio-vasculaires (1,2).
L'étude de Framingham permet de comparer l'incidence des maladies cardio-vasculaires chez les hommes et
les femmes selon l'âge des sujets. Alors que l'incidence est trois fois plus faible chez la femme que chez
l'homme avant la ménopause (3/1000 par an chez la femme entre 45 et 49 ans), elle devient
approximativement égale à celle de l'homme à l'âge de 75 ans (environ 50/1000 par an) (1). Au sein de la
population des femmes, dans chaque groupe d'âge, l'incidence des coronaropathies est 2 fois plus élevée
chez celles qui sont ménopausées par comparaison à celles encore réglées, ceci que la ménopause soit
naturelle ou chirurgicale.
Dans l'étude prospective des infirmières américaines menée chez plus de 120 000 femmes, le risque
d'infarctus non mortels était dépendant de l'âge de la ménopause spontanée et plus encore d'un antécédent
d'ovariectomie bilatérale.
L'incidence d'infarctus du myocarde étant 7 fois plus élevée chez les femmes ménopausées chirurgicalement
que chez les femmes de même âge non ménopausées (4). Chercher à mettre en évidence des relations
entre l'apparition de la ménopause et des modifications défavorables des facteurs de risque cardio-vasculaire
a été la démarche la plus largement entreprise pour tenter d'expliquer l'augmentation des complications
cardio-vasculaires après la ménopause.
Conséquences de la ménopause sur les marqueurs classiques du
risque cardio-vasculaire
La pression artérielle
Les modifications de la pression artérielle observées à la période de la ménopause ont fait l'objet de
plusieurs études épidémiologiques réalisées en Europe et aux USA. Les résultats de ces études ne sont pas
toujours concordants. Alors que dans l'étude prospective de Framingham une élévation de la pression
artérielle de 3 à 4 mmHg est observée à la ménopause sur la cohorte étudiée avant 1970 (1), une nouvelle
analyse réalisée quelques années plus tard ne retrouve plus de relation entre la ménopause et une élévation
de la pression artérielle après un ajustement sur l'âge et le poids (3).
Dans une étude menée sur une cohorte vivant en France, Bonithon-Kopp et col. montre qu'après ajustement
sur le poids, la pression artérielle systolique augmente à la ménopause (5). Ce résultat est retrouvé par
Staessen et col. qui a évalué les variations de la pression artérielle par mesure ambulatoire de la pression
artérielle et selon la méthode classique en consultation chez 315 femmes et hommes d'âge comparable (6).
Au cours du suivi sur 5 années, 44 femmes ont été ménopausées et les résultats de l'évolution de la pression
artérielle ont été comparés aux groupes des femmes toujours réglées et à celles déjà ménopausées au début
de l'étude. La pression artérielle systolique augmente d'environ 4 mmHg sur la période de 5 ans chez les
femmes qui deviennent ménopausée et chez celles déjà ménopausée, alors qu'il n'est pas noté d'élévation
significative chez les femmes non ménopausées et chez les hommes sur cette période. Aucune modification
significative de la pression artérielle diastolique n'est notée.
2/9
Pour expliquer ces variations l'hypothèse d'une relation de causalité entre la variation du poids et celle de la
pression artérielle a été évoquée. Dans une étude menée chez 2397 femmes, il est noté que l'augmentation
de la pression artérielle observée chez les femmes ménopausées reste significatif après ajustement sur le
BMI mais plus après un double ajustement sur l'âge et le BMI (7). Le rôle joué par la prise de poids sur la
survenue de l'élévation tensionnelle est aussi retrouvé dans une étude prospective menée chez 1167
femmes suivies près de 9 années (8). L'observation d'une élévation de la pression artérielle est faite
essentiellement chez les femmes ayant présenté une prise de poids sur cette période.
Ainsi, si il semble exister une élévation de la pression artérielle systolique secondairement à la ménopause,
les résultats des études ne permettent pas de conclure de façon certaine sur le rôle indépendant que pourrait
jouer la ménopause sur une éventuelle élévation de la pression artérielle. Les deux facteurs qui possèdent
un rôle explicatif important dans l'augmentation de la pression artérielle observée dans la période
post-ménopausique, sont le vieillissement et la prise de poids, et le rôle indépendant joué par la ménopause
n'est pas formellement démontré.
Le bilan lipidique
L'effet des hormones sexuelles féminines sur le profil lipidique sont connues depuis longtemps et les
modifications des lipides associées à la ménopause ont fait l'objet d'études nombreuses (9,10). L'ensemble
des travaux sur l'évolution du profil lipidique avec l'âge montre que, de favorable chez la femme par rapport à
l'homme de même âge jusqu'à 40-49 ans, ce profil rejoint celui du sujet masculin après 50 ans. Cette
modification du profil lipidique chez la femme ménopausée, avec augmentation du cholestérol total et du LDL
est contemporaine des modifications hormonales de la ménopause ainsi que de l'ensemble des
changements observées tels la prise de poids et les modifications des habitudes alimentaires (5).
Sur une cohorte recrutée de façon aléatoire dans une ville des Pays-Bas, l'évolution des facteurs de risque
dans la période inférieure à 3 ans suivant la ménopause a été une augmentation du cholestérol total de
10.0%, (95% IC 5,1-14,0), du LDL cholestérol de 14.0%, (6,9-19,9), et de l'apolipoproteine B de 8.2%,
(0,6-15,5). Aucune modification du HDL cholestérol, des triglycérides, de la glycémie, de l'insuline, du BMI et
de la pression artérielle n'étaient observée dans cette cohorte (10). Ainsi, il apparaît que le facteur de risque
cardiovasculaire dont la modification est la plus constante et la plus précoce au moment de la ménopause
est la modification défavorable du bilan lipidique.
Conséquences de la ménopause sur les marqueurs vasculaires du
risque cardio-vasculaire
Les marqueurs vasculaires du risque cardio-vasculaire
La mesure de l'épaisseur de la paroi de l'artère carotide Si l'évaluation des facteurs de risque
cardio-vasculaire peut être obtenue par l'interrogatoire ou par un bilan biologique standardisé, la mise au
point de marqueurs de risque " intégrateurs " qui reflètent l'accumulation au cours du temps des facteurs de
risque identifiés ou non apportent une aide à l'évaluation du risque cardiovasculaire d'un sujet. C'est le cas
de la prise en compte de l'atteinte vasculaire pré-clinique qui par définition est encore asymptomatique mais
qui indique déjà un pronostic défavorable. La mesure de l'épaisseur de la paroi des artères par échographie
bi-dimensionnelle est possible de manière reproductible et répétitive au niveau des artères superficielles (11).
De nombreuses études épidémiologiques d'observation ainsi que des essais d'intervention ont permis de
valider cette méthode (12). Une forte corrélation entre l'épaisseur intima-média (EIM) carotidienne et les
3/9
facteurs de risque cardiovasculaires classiques est observée (13). De plus, si l'augmentation de l'EIM traduit
la présence d'une lésion d'athérome débutante au niveau du site de la mesure, il existe au niveau de l'axe
carotidien une relation entre la valeur de l'EIM et la présence d'une plaque d'athérome sur une autre portion
de l'axe artériel carotidien (12).
Enfin, il a été démontré qu'il existait une relation entre l'EIM et la survenue ultérieure d'une complication
cardio-vasculaire (coronaropathie ou accident vasculaire cérébral) (14). Si à l'heure actuelle, la mesure de
l'EIM ne fait pas partie du bilan recommandé dans le cadre de la prise en charge des patients qui présentent
des facteurs de risque cardio-vasculaires, cette mesure qui informe sur la présence d'une atteinte vasculaire
participerait, si elle était appliquée chez tous les patients à risque, à la mise en évidence d'une "atteinte d'un
organe cible"
La mesure de la rigidité artérielle
Il est possible d'explorer la fonction de distensibilité des artères par des mesures non invasives et
reproductibles (15). La méthode la plus simple d'évaluation non invasive de la rigidité artérielle systémique
est l'enregistrement de la vitesse de propagation de l'onde de pouls (VOP). La VOP mesure la distensibilité
volumique de l'artère et est un indice qui reflète la compliance artérielle, un paramètre traduisant la rigidité
artérielle. L'interprétation de la vitesse de propagation de l'onde de pouls est simple. Elle s'élève lorsque la
rigidité artérielle augmente ce qui correspond à une diminution de la compliance artérielle (16).
La VOP est corrélée, non seulement à l'âge et à la pression artérielle (particulièrement au niveau de pression
différentielle), mais aussi au diabète, à l'insuffisance rénale, aux dyslipidémies athérogènes, à l'homocystéine
plasmatique, à l'existence de calcifications artérielles ou d'athérosclérose. L'augmentation de la pression
pulsée, conséquence directe de l'augmentation de la rigidité artérielle, sur la base d'études
épidémiologiques, a été validée comme un fort marqueur indépendant de complication cardio-vasculaire (17).
Effets de la ménopause sur les paramètres artériels
Conséquences de la ménopause sur les lésions d'athérome pré-clinique
L'étude des conséquences de la ménopause sur les lésions d'athérome pré-clinique (mesure de l'EIM et
détection des plaques d'athérome) est récente et apporte des résultats attendus. Il est observé que l'EIM de
la carotide augmente au moment de la ménopause et que la présence d'un athérome pré-clinique est plus
fréquent chez les femmes ayant eu une ménopause précoce (18). Logiquement, il est retrouvé que ces
anomalies sont d'autant plus fréquentes que des modifications du bilan lipidique ou une hypertension
artérielle sont présentes (19). Dans une étude menée chez près de 600 femmes vivant aux USA, la
quantification de l'épaisseur carotidienne indique une EIM moyenne à 0,69 mm en pré-ménopause et à 0,77
mm en 5 à 8 ans après la ménopause.
La prévalence des plaques est de 25% en pré-ménopause et de 54% en post-ménopause. Dans les deux
groupes de femmes les facteurs de risque classiques sont associés à l'athérome pré-clinique. Les facteurs
de risque indépendamment associés à l'EIM en post-ménopause sont une pression pulsée élevée, un BMI
élevé, une élévation des triglycérides. (20) Dans un sous groupe de 200 patientes suivies dans la Healthy
Women Study, les facteurs de risque ont été colligés à trois occasions (avant la ménopause, 1 an après la
ménopause, et 5 à 8 années après la ménopause. La valeur moyenne de l'EIM après la ménopause était de
0,76+/-0,11 mm, et 50% de la population présentait au moins une plaque.
Le tabagisme était le facteur de risque le plus prédictif de la présence d'une plaque. Les femmes qui fumaient
toujours en post ménopause avait un risque 5 fois plus grand de présenter une plaque par comparaison à
celles n'ayant jamais fumé. Après ajustement sur l'âge et la date de la ménopause, les valeurs de la pression
pulsée en pré-ménopause, le LDL cholestérol, et des antécédents de tabagisme étaient les facteurs prédictifs
4/9
de la présence d'une plaque d'athérome (21). En revanche, dans la population française de l'étude EVA,
chez 517 femmes sans maladie cardiovasculaire connue et âgées de 45 à 54 ans, une augmentation
significative de l'EIM était notée chez 30,4% des femmes et une plaque était notée chez 8,7%. La prévalence
d'une atteinte vasculaire carotidienne augmente avec l'âge, un tabagisme, et la ménopause. Toutefois, après
ajustement sur l'âge, la ménopause n'est plus un facteur prédictif d'une lésion carotidienne (22).
Conséquences de la ménopause sur la rigidité artérielle
Les conséquences de la ménopause sur les propriétés de rigidité artérielle ont aussi été évaluées. Chez des
femmes sans maladie cardiovasculaire déclarée, la distension carotidienne est altérée dans un délai de 3
années après la ménopause (23). Dans une étude comparant 84 femmes en pré-ménopause à 139 femmes
post-ménopausées d'âge comparable, aucune différence sur la présence de lésions d'athérome pré-clinique
n'a été observé. En revanche, la rigidité carotidienne était augmentée chez les femmes ménopausées. Dans
une analyse multivariée, les paramètres prédictifs de cette anomalie étaient : la ménopause, l'insulinémie, le
tabagisme (24). Ce travail suggère que l'augmentation de la rigidité artérielle est une anomalie plus
précocement détectable chez la femme ménopausée que ne le sont les lésions d'athérome.
Conséquences d'un traitement hormonal substitutif sur les paramètres artériels
Les conséquences d'un traitement hormonal substitutif sur les paramètres artériels ont aussi été évaluées.
Un premier résultat obtenu sur une cohorte Nord-américaine de 5436 femmes indiquait l'absence de
conséquence de l'administration d'un TSH sur la valeur moyenne de l'EIM chez des femmes âgées de 55 à
64 ans (moyenne ajustée de l'EIM = 0,74 mm pour les femmes sous oestrogène seuls, et 0,75 mm chez
celles sous oestrogènes et progestatifs, 0,75 mm chez les femmes ayant eu TSH, et 0,75 mm chez celles
jamais traitées) (25). Ce résultat négatif n'est pas celui observé dans d'autres cohortes qui observent une
moindre augmentation de l'EIM chez les femmes sous TSH (26), et une amélioration de la distensibilité
artérielle sous le traitement (27). Le bénéfice du TSH sur l'EIM est observé si le traitement est prolongé (26)
et au moins supérieur à 1 an (28). Le bénéfice du TSH est moins important que celui apporté par un
traitement hypolipidémiant par une statine (29).
Prescription du THS pour prévenir les maladie cardio-vasculaires
Comme les cardiopathies sont une cause majeure de morbidité et mortalité chez les femmes après la
ménopause la question du rôle préventif d'un traitement hormonal substitutif s'est posée. Alors que plusieurs
études d'observation suggéraient un bénéfice du THS pour prévenir les complications cardio-vasculaires, les
données des études prospectives randomisées ont fait apparaître des informations contradictoires. L'étude
HERS (30) menée chez des femmes ménopausées ayant une pathologie coronaire déclarée mais sans
antécédent de maladie thromboembolique a montré qu'il n'y avait pas de bénéfice sur la prévention d'une
récidive de complication coronaire lorsque un traitement associant des estrogènes équins par voie orale
(0,625 mg) et de l'acétate de medroxyprogesterone (2,5 mg) était prescrit sur une durée moyenne de 4,1
années. Des analyses plus détaillées des événements thromboemboliques survenus sous ces traitements
ont indiquées que le risque de complication thromboembolique augmentait de 2,7 (IC 95% ; 1,4 à 5,0) ce qui
conduisait à un risque absolu de 3,9 pour 1000 patiente par an ou à la survenue d'un épisode
thromboembolique chez 1 femme sur 256 (IC 95% ; 157 à 692). Ce risque diminue de moitié chez les
femmes qui prennent de l'aspirine ou une statine (31). L'étude ERA (32) qui a randomisé 309 femmes
présentant une coronaropathie documentée par angiographie et recevant soit un placebo, soit 0,625 mg/j
d'estrogènes conjugués, soit 0,625 mg/j d'estrogènes conjugués plus 2,5 mg/j d'acétate de
medroxyprogesterone, a permis de suivre l'évolution des lésions coronaires à l'angiographie à 3 ans
d'intervalle. Bien qu'il soit observé une amélioration du profil lipidique sous traitement estrogène et sous
5/9
traitement estrogène/progestatif, aucun traitement n'a modifié la progression de l'athérosclérose
coronarienne. Les analyses de plusieurs critères secondaires d'évolution angiographique et des
sous-groupes ont fourni les mêmes résultats. Les taux de survenue d'événements cardio-vasculaires étaient
également similaires parmi les groupes de traitement.
En prévention primaire, les études prospectives et randomisées sont en cours aux USA avec la Women's
Health Initiative (WHI) aux USA et la Women's international Study of Long Duration Oestrogen after
Menopause (WISDOM) en Europe.
Après 2 années de suivi dans la WHI, un excès de complications thromboemboliques, d'infarctus et d'AVC a
été observé. Toutefois, comme le pourcentage de ces événements reste très faible en valeur absolue (<1%
des femmes ont présenté ces événements) l'étude n'a pas été stoppée et se poursuit pour des résultats
attendus après 5 années de suivi (33).
Face à ces résultats, l'American Heart Association a publié des recommandations pour la prescription du
THS (33). Chez une femme ayant déjà présenté une complication cardio-vasculaire (prévention secondaire)
- Un THS ne doit pas être débuté chez une femme en situation de prévention secondaire - Chez une femme
déjà traitée par THS chez qui un accident cardiovasculaire survient, il est prudent de stopper le THS et
d'envisager un traitement prophylactique de la maladie thromboembolique lors de son hospitalisation. La
réintroduction du THS sera basée sur les bénéfices et les risques non liés à la prévention cardiovasculaire et
sur le choix personnel de la patiente.
Chez une femme n'ayant jamais présenté une complication cardio-vasculaire (prévention primaire)
- Les données sont insuffisantes pour conseiller un THS sur le seul avantage d'une prévention des
complications cardiovasculaires - L'initiation et la poursuite d'un THS devrait être basée :
o sur les bénéfices et les risques non liés à la prévention cardio-vasculaire, o sur un possible bénéfice
vis-à-vis de la prévention d'une maladie coronaire, o sur le choix personnel de la patiente.
Conclusion
Le risque cardio-vasculaire augmente chez la femme après la ménopause et bien que le rôle joué par l'âge
reste déterminant, les facteurs de risque dont les changements sont les plus constamment observés sont
une élévation du cholestérol total et du LDL cholestérol, et une augmentation de la pression artérielle
systolique.
Ces modifications qui sont associées aux changements de poids observées chez certaines femmes sont
toutefois statistiquement indépendantes de l'âge, du poids et des autres potentiels facteurs explicatifs sur
l'ensemble d'une population. La prise en compte et l'évaluation de nouveaux marqueurs du risque
cardiovasculaire serait donc utile pour comprendre et estimer le risque de survenue d'une maladie
cardiovasculaire chez une femme après la ménopause.
L'utilisation des nouveaux outils d'exploration du système artériel, en particulier ceux qui dépistent l'athérome
pré-clinique et ceux qui évaluent la rigidité artérielle font l'objet d'études récentes qui indiquent leur intérêt. La
présence de facteurs de risque cardio-vasculaire n'est pas une contre indication à la prescription du THS si
une prise en charge de ces facteurs est par ailleurs proposée.
Toutefois, les données actuelles ne sont pas en faveur d'un rôle protecteur du TSH sur la diminution du
risque cardiovasculaire chez les femmes en prévention secondaire. En prévention primaire, les données
6/9
incontestables en faveur du rôle protecteur du TSH sont toujours attendues.
Mots clefs : ménopause, risque cardio-vasculaire, TSH
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